Certificado Medico Simple

FORMULARIO DE CERTIFICADO MÉDICO SIMPLE




CERTIFICADO DE EXAMEN MÉDICO SIMPLE



EFECTUADOS AL SR.:____________________________________________
R.U.N.N°:_______________________________________________________
TÍTULO :_______________________________________________________

NOMBRE DEL MEDICO :__________________________________________
REG. COLEGIO MÉDICO:_________________________________________

C E R T I F I C O :

MEDICINA GENERAL APTO ________ NO APTO _______

OIDO APTO ________ NO APTO _______

VISTA APTO ________ NO APTO _______

•COLOR DE OJOS : ___________

• COLOR DE PELO : ___________

• ESTATURA : ___________

• PESO : ___________

• GRUPO SANGUÍNEO: ___________

EL MÉDICO QUESUSCRIBE CERTIFICA QUE LA SALUD DEL PACIENTE ARRIBA INDIVIDUALIZADO TIENE SALUD:

COMPATIBLE CON EL DESEMPEÑO A BORDO: ________

INCOMPATIBLE CON EL DESEMPEÑO A BORDO: ________


EL PRESENTECERTIFICADO SE OTORGA AL INTERESADO, PARA SER PRESENTADO A LA AUTORIDAD MARÍTIMA.





__________________________________________________________
FIRMA Y TIMBRE MÉDICOFECHA:________________


LUGAR:________________




NOTA: El Certificado sin timbre y firma del médico no tiene validez



REQUISITOS VIGENCIAS

• CERTIFICADO MEDICO SIMPLE, PESO Y ESTATURAACTUAL.
• 1 – 02 FOTOS 2,5 X 3 CMS FONDO AZUL, FORMAL, CON NOMBRE Y RUT.
• TARJETA Y/O LIBRETA VENCIDAS O POR VENCER
• CANCELAR DERECHOS (SI CORRESPONDE)
• CERTIFICADO EMITIDOPOR AFP O INP QUE INDIQUE QUE NO HA JUBILADO POR INVALIDEZ.




CONSULTAS 2547226 –2541954 HORARIOS : 09:00 A 13:00 14:30 A 16:30 (EXCEPTO PAGOS)




REQUISITOSOTORGAMIENTO

• CERTIFICADO MEDICO SIMPLE, PESO Y ESTATURA ACTUAL, GRUPO SANGRE.
• 1 – 02 FOTOS 2,5 X 3 CMS FONDO AZUL, FORMAL, CON NOMBRE Y RUT.
• CERTIFICADO ANTECEDENTES...