CESAREA CORPORAL Y MIOMECTOMIA



TRABAJO DE INVESTIGACION DE REVISTA MÉDICA











CESÁREA CORPORAL Y MIOMECTOMÍA. INDICACIONES ACTUALES
REV CHIL OBSTET GINECOL 2010; 75(4): 266-271

INTRODUCCIÓN
Actualmente, la realización de una cesárea corporal constituye un hecho poco menos que excepcional. De igual modo, existe consenso general en cuanto a no practicar miomectomías en el curso de una cesárea.
Noobstante, hay que destacar que la literatura médica recoge, a lo largo de los últimos años, un significativo incremento de ambos procedimientos quirúrgicos. Por una parte, el aumento de las gestaciones pretérmino que se finalizan por vía abdominal, especialmente en caso de prematuridad extrema, está condicionando el resurgir de la cesárea clásica (1,2), y por otra, el incremento de las tasas decesáreas y de la edad de las gestantes, en especial en los países occidentales, están condicionando un aumento de la frecuencia del mioma en el embarazo, que oscila en torno al 0,5-5%, siendo cada vez más habitual el hallazgo de formaciones miomatosas al realizar una cesárea, si bien sólo es aconsejable su extirpación en determinadas circunstancias (3,4).
El objetivo de esta comunicación es presentarel caso clínico de una gestante con un gran mioma localizado en segmento inferior uterino y que fue preciso realizar una cesárea corporal, seguida de miomectomía.
Caso clínico
Primigesta de 37 años, cuyo embarazo fue controlado en las Consultas Externas del Hospital Maternal La Paz de Madrid. En la semana 8 el estudio ecográfico reveló la presencia de gestación única y de un mioma intramural encara anterior uterina, de 90 mm de diámetro.
Los controles clínicos y analíticos practicados a lo largo del embarazo eran normales, salvo la presencia, en la semana 33, de una bacteriuria asintomática por E. Coli, que fue tratada con amoxicilina-clavulánico. Los estudios ecográficos seriados mostraron una adecuada evolución de la gestación, con un crecimiento moderado de la formación miomatosa,sin observarse signos de degeneración. En la semana 35, se apreciaba una gestación única, situación transversa izquierda, dorso superior, movimientos cardiacos y fetales (+), biometría acorde a 36 semanas, líquido amniótico normal, placenta a nivel de fondo uterino y mioma ístmico, intramural, de 111 x 104 mm.
En relación con el hallazgo ecográfico referido, la exploración obstétrica demostró queel mioma se comportaba como tumor previo y que persistía la situación fetal transversa, por lo que se decidió realizar cesárea programada en torno a la semana 40. Con amenorrea de 39+2 semanas, se practicó un registro cardiotocográfico externo no estresante, que fue informado como reactivo y con dinámica uterina moderada. Durante la prueba, se produjo la rotura espontánea de las membranasovulares, con líquido amniótico meconial. Por dicho motivo, la gestante fue ingresada y se efectuó estudio analítico preoperatorio con carácter urgente. El hemograma y el estudio de coagulación estaban en rangos normales (hemoglobina: 13,2 g/dl; hematocrito: 40,9%), decidiéndose la realización de cesárea.
La intervención quirúrgica se llevó a cabo bajo anestesia regional (epidural-intradural), según latécnica de Misgav-Ladach modificada, tal como se hace de manera habitual en nuestro hospital (5). Sin embargo, después de la abertura de la pared abdominal, se constató que la formación miomatosa ocupaba todo el segmento uterino inferior, siendo técnicamente imposible la histerotomía a dicho nivel. En consecuencia, se practicó una cesárea corporal amplia, previa prolongación de la incisión dePfannestiel mediante laparotomía media infra y supraumbilical  (Figura 1).
Después de la extracción del feto, placenta y anejos ovulares, se apreció que el mioma estaba parcialmente enucleado, decidiéndose, por ello, la exéresis del mismo, según técnica habitual y empleándose electrocoagulación. A continuación, se suturó el lecho del mioma, en varias capas, y la propia histerotomía corporal, que...