CETOACIDOSIS DIAB TICA

FACTORES DESENCADENANTES
Los factores que desencadenan o predisponen a la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmótico hiperosmolar se muestran en la tabla 1. El más frecuente es la infección, que puede afectar del 30 al 40% de los casos de cetoacidosis diabética [9] y del 30 al 60% de los casos de síndrome hiperosmótico hiperosmolar [10]. Los problemas más frecuentes son la neumonía, lasinfecciones del tracto urinario y la sepsis y los organismos causales suelen ser gram-negativos. En un 40-45% no se han identificado las causas de la cetoacidosis diabética.
En general, la cetoacidosis diabética está presente en un 20-25% de los diabéticos recientemente diagnosticados [9]. Muchos de los casos tienen lugar en diabéticos tratados, debido a la ignorancia del paciente y a la falta decomunicación con el médico.
El infarto de miocardio, el ictus, la pancreatitis y la isquemia mesentérica son factores desencadenantes del SHH, si bien estos pueden ser consecuencia de la falta de perfusión, severa deshidratación y/o de la hemoconcentración que acompaña este desorden. La liberación de catecolaminas puede comprometer, además, la deficiencia insulínica.
Se han asociado varios tiposde medicaciones al SHH, aunque debido a que los pacientes se encontraban bajo tratamientos múltiples (p.ej. diuréticos, hipnóticos, antihipertensivos) es difícil determinar la participación de cada uno de ellos por separado.
La omisión de la insulina constituye el factor desencadenante al menos en el 15-20% de los casos de cetoacidosis diabética [11]. Otro 20% de episodios de cetoacidosis seproduce en mujeres jóvenes con problemas psicológicos de la alimentación. Así, en un estudio en 341 mujeres con diabetes de tipo 1 de edades comprendidas entre los 13 y 60%, se observó omisión de la insulina en el 31% de los casos, en particular entre las mujeres de 15 a 30 años de edad. Un número significativo de estas mujeres confesó que la omisión de la insulina y la reducción de la comida hastallegar a la cetoacidosis había sido con objeto de perder peso. Entre los pacientes más jóvenes, una actitud rebelde frente a los padres, con un desajuste del tratamiento insulínico, puede ser también un factor desencadenante.
Aunque algunos estudios no han podido relacionar el estrés como factor desencadenante de la cetoacidosis diabética, también es verdad que los modelos de estrés empleados nosiempre se ajustan al estrés que pueden experimentar los sujetos diabéticos [12]. Además, tales estudios se llevaron a cabo en pacientes bien controlados. La mayor incidencia de episodios de cetoacidosis diabética durante la menstruación [13] puede reflejar una cierta relación con el estrés.
Recientemente, la recurrencia de episodios de cetoacidosis diabética en diabéticos adolescentes y jóvenes hasido relacionada con el consumo de cocaína [14]. No se sabe con exactitud si esto es debido al aumento de la secreción de catecolaminas inducida por la droga o debido a omisiones en el tratamiento con insulina.





ASPECTOS BIOQUIMICOS
Cetogénesi
El proceso se inicia por la combinación de una severa hipoinsulinemia y un exceso de hormonas catabólicas, en particular catecolaminas, cuyasecreción está aumentada por la enfermedad concurrente y por el estrés fisiológico ocasionado por la deficiencia insulínica. Ambos factores incrementan la actividad de la lipasa, una enzima muy sensible a la insulina, la cual, induce un aumento de la lipolisis, es decir la ruptura de los triglicéridos del tejido adiposo. En consecuencia aumentan los niveles de ácidos grasos no esterificados en lacirculación.
Simultáneamente, la reacción inversa (esterificación de los ácidos grasos con glicerol) es inhibida debido a la insuficiencia insulínica y/o a la resistencia a la insulina.
Los ácidos grasos no esterificados son el principal sustrato de la cetogénesis hepática, la cual aumenta al llegar por vía portal un mayor número de ácidos grasos. Por reacción con la coenzima A, los ácidos grasos son...