Cetoacidosis diabetica

PRÁCTICA
LECCIÓN DE LA SEMANA

BMJ (Ed Esp) 2008; 2(Suppl. 2): 122-123

Cetoacidosis diabética recidivante después del cambio de dispositivo de tipo pluma para la inyección de insulina
Vishal Rai Bhardwaj, Neil Metcalfe, Emma Innes, Esther Harrison, David Jenkins

South Worcestershire Centre for Diabetes and Metabolism, Worcestershire Royal Hospital Correspondencia: D Jenkinsdavid.jenkins@worcsacute.wmids. nhs.uk BMJ 2006;332:1259-1260

La cetoacidosis diabética es una complicación grave de la diabetes mellitus no estabilizada que se debe a una deficiencia grave de insulina. Se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica1. La cetoacidosis diabética es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los niños con diabetes mellitus de tipo 12 y, en lospaíses occidentales, la mortalidad global por la enfermedad es del 5 al 10 %1-3. Las causas desencadenantes más habituales son las infecciones y una dosis inadecuada de insulina como consecuencia de la falta de cumplimiento del tratamiento, la omisión de las reglas para los «días de enfermedad» (la recomendación de incrementar la insulina en los días en los que presenten una enfermedad concomitante)y una técnica de inyección deficiente4. Recientemente, atendimos a dos pacientes con cetoacidosis diabética recidivante ocasionada por la dificultad no reconocida al cambiar de tipo de dispositivo de inyección de insulina precargado. INFORMES DE CASOS Caso 1 Un hombre de 68 años con diabetes mellitus de tipo 1 fue ingresado en el hospital con isquemia crítica en los pies. El cirujano vascular delhospital consideró que no podía salvarse el pie derecho del paciente y llevó a cabo una amputación infracondílea de urgencia. En el período postoperatorio, el paciente se encontraba estable y reinició de nuevo la inyección de insulina subcutánea NovoMix 30 (NovoNordisk) dos veces al día mediante un dispositivo de tipo pluma FlexPen. Posteriormente presentó fiebre, vómitos y un aumento en laglucemia obtenida mediante punción del dedo. No se identificó sepsis. La concentración de glucosa plasmática en la sangre venosa fue de 20,9 mmol/l (glucemia aleatoria no diabética < 11 mmol/l), y se detectaron cetonas en la orina. Un análisis de gases en la sangre arterial demostró una acidosis metabólica y se diagnosticó cetoacidosis diabética. Se trató al paciente con insulina intravenosa, líquidos yantibióticos, con lo que desaparecieron la hiperglucemia y la acidosis. El estudio de angiorresonancia magnética demostró una arteria femoral superficial izquierda muy estenosada, con permeabilidad deficiente. En vista de la persistencia de la isquemia crítica, tras la estabilización metabólica se hizo una exploración de la vasculatura de la pierna izquierda y se practicó una amputaciónintracondílea. En el período postoperatorio se encontraba metabólicamente estable. Se retiró la insulina intravenosa y se comenzó de nuevo la inyec-

Fig. 1 | Dispositivos para la inyección de insulina de tipo pluma: FlexPen (arriba) y NovoPen 3 (abajo).

ción subcutánea de insulina. Durante el día siguiente, aumentó la glucemia en sangre obtenida por punción digital. La glucemia en la sangre venosa erade 24,7 mmol/l, con concentraciones elevadas de cetonas en la orina y una marcada acidosis metabólica. Se diagnosticó cetoacidosis diabética, que se corrigió con insulina y líquidos intravenosos. La interconsulta al equipo de diabetes y una historia clínica detallada demostraron que el dispositivo para la administración de insulina se había cambiado recientemente y que, en lugar de utilizarNovoPen 3, el paciente usaba FlexPen (fig. 1). El examen de la técnica de inyección demostró que, en vez de deprimir el émbolo de FlexPen para descargar la insulina, el paciente giraba el selector de dosis para tratar de aplicarla, de forma que no la administraba (fig. 2). Con instrucciones apropiadas, el paciente logró concentraciones satisfactorias de glucemia administrándose dos dosis diarias de...