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Valdivia, _____, de _______, del _______.INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DEL COMITÉ PARITARIO




En _______, ubicada en _____________________________________, se reunió a

Las ____:____ horas del día___________ con fecha ___________ del año 20___, el Comité Paritario de Higiene y

Seguridad de la empresa, compuesto por los señores _________________________________________________________,_______________________________________________ , _______________________________________________________,

_______________________________________________,_______________________________________________________,

Con el objetivo de analizar el accidente con causa de__________________________________________________________,

Sufrido por elseñor______________________________________________________________________________________,




I.- ANTECEDENTES GENERALES EMPRESA:

Empresa:
Fono:
Dirección:
N°:
Comuna:
Ciudad:

II. ANTECEDETES DE FAENA O BASE.BASE:
FAENA:
Ubicación:
N° :
Empresa Principal :III. ENCARGADOS DE FAENA O BASE.



Gerente

Prevencionista

Jefe de base

Supervisor directo de faenaIV. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO.

Nombre :
Rut:
Edad:
Cargo:
Antigüedad en Empresa:
Domicilio Particular:
N° :
Experiencia en la Disciplina:

Horas Trabajadashasta el Accidente:

Nombre Jefe Directo :
Cargo:


V. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE.

CLASIFICACION (*)




Fecha


Hora


Lugar


Fuente
(Trabajo que se...