CHIKV

Fiebre Chikungunya

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

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21

Especificación
del tubo: Tubo
para serología,
sin
anticoagulante,
con
gel
separador,
en
plástico,
transparencia
cristal, con el
interior
recubierto
de
silicona
y
activador
de
coágulo, con un
volumen
aproximado de
aspiración de 5.0
ml, de 13 x 100
mm, con tapa de
seguridad
HEMOGARD y
tapón siliconado

22

hemorrepelente.
(Cat.367986)

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31

32

SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

No. de af iliación o expediente. __________________________________

Nombre:___________________________________________________________________
Apellido pat ernoApellido mat erno

Folio _______________________

RFC:______________________ CURP: ________________________

Nombre (s)

DATOS DEL NACIMIENTO
Fecha de nacimiento

____/____/____
DIA

MES

Estado de nacimiento: _________________________

Jurisdiccion de nacimiento ___________________________

AÑO

Municipio de nacimiento: _______________________________

Sexo:

M

FEdad:

Años

Meses

Dias

RESIDENCIA ACTUAL
Domicilio
Callle y Núm.

Colonia o localidad

Localidad
Entre:

Municipio

Teléf ono (s)

Estado

Calle:

Y calle:

LUGAR LABORAL
Domicilio
Callle y Núm.

Colonia o localidad

Localidad

Municipio

Teléf ono (s)

Estado

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE
CLAVE DE LA UNIDAD:

Estado

Jurisdicción:Municipio

Localidad

Institución

UNIDAD O DELEGACIÓN
FECHA DE SOLICITUD DE ATENCIÓN

____/____/____
DIA

FECHA DE INICIO DE ESTUDIO:
FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA DGE:

MES

____/____/____

FECHA DE TERMINACIÓN DEL ESTUDIO

____/____/____

DIA

AÑO

DIA

____/____/____
DIA

FECHA DE NOTIFICACION AL ESTADO:

AÑO

____/____/____
DIA

DIAGNÓSTICO PROBABLE:

MESMES

FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO

AÑO

AÑO

MES

AÑO

____/____/____
DIA

CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRÁGICO

__________________________________________

MES

MES

AÑO

DIAGNÓSTICO FINAL:

III. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
PROCEDENCIA:

Local

HA VISITADO OTROS LUGARES:

Foraneo
EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS:

SI

NO

EN EL ULTIMO MESSI

NO

LUGARES VISITADOS:
País

Estado

CONTACTO CON ANIMALES:

Municipio
MOSCO

EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD:

Localidad

CHINCHE
SI

GARRAPATA

NO

ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES
IV. CUADRO CLÍNICO

EQUINO

(Si = 1, No = 2, Ignorados = 9)

Fecha de inicio de signos y síntomas:

OTRO

HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS:

TEMP_______

0

C

SI

NO

AVE
0

TEMP _______

C

OTRO

DÍ A

MES

AÑO

Fiebre

Fotof obia

Alteraciones del gusto

Rigidez de cuello

Cef alea

Dolor abdominal

Adenomegalia

Estupor

Mialgias

Diarrea

Induración

Desorientación

Artralgias

Conjuntivitis

Inf lamación de párpado

Temblor

Dolor retroocular

Congestión nasal

Disnea...