chile
El señor(a) INGRID CAROLINA MURCIA PALACIOS identificado(a) con Tarjeta Identidad número 94111508791, presenta los
siguientes datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante
Afiliado Cotizante:
Blanca Matilde Palacios Sanchez
Número Identificación:
51742713
Tipo Documento:
CédulaCiudadanía
Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:
12/08/2010
Tipo Cotizante:
Independiente
Estado Actual Cotizante:
VIGENTES
Razón de Estado:
Al día - empleador pago al día
Fecha deRetiro (dd/mm/aaaa):
Documento Aportante
51742713
Razón Social Aportante
BLANCA MATILDE PALACIOS SANCHEZ
Información del Beneficiario
Afiliado Beneficiario:
Ingrid CarolinaMurcia Palacios
Número Identificación:
94111508791
Tipo Documento:
Tarjeta Identidad
FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 12/08/2010
VIGENTES
Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa
Razón de Estado:
Al día - empleador pago al día
Parentesco Beneficiari HIJO
Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice laactualización de los mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516
Se firma y expide en BogotáD.C. a los 17 dias del mes de Julio de 2013, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE ELTRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56
Cordialmente
Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPDate: 2013.07.17 11:31:41 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia
ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea
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