Choque septico

El tema del uso de esteroides en la sepsis grave y en el estado de choque séptico ha sido motivo de grandes polémicas durante más de cuatro décadas, lo que evidencia que el hecho de la toma de decisiones en las Unidades de Cuidados Intensivos constituye frecuentemente un gran reto. Se presenta una revisión de los factores que han determinado su utilización por algunos y su destierro por muchos.Se exponen las estrategias y tendencias actuales en cuanto a la utilización de estos fármacos en la sepsis grave y en el estado de choque séptico, así como las perspectivas futuras.
Palabras clave: sepsis, estado de choque séptico, shock, esteroides.
"I do not think there will be something called 'sepsis' in 2051 because we will know much more about this entity than we do at present"1
Cuandoes grave, el síndrome séptico se manifiesta como una disfunción multiorgánica y está asociado con una mortalidad aproximada de 30 a 50%.2 Se estima que existen 750 000 casos de sepsis grave anualmente en EU, cifra que aumentará hasta alrededor del millón de casos al final de esta década; al menos 225 000 de estos casos son fatales, con un costo anual estimado en los EU de 17 billones de dólares.3En nuestra experiencia de 15 años con pacientes obstétricas complicadas, los informes preliminares muestran como de 304 pacientes maternas ingresadas en UCI durante un período de 12 años, 213 pacientes (70.13%) padecieron de sepsis como causa de ingreso o en algún momento de su evolución en cualquier localización.4 A pesar de ello no existe conciencia plena de lo que ello significa, debidofundamentalmente a términos y definiciones confusas.5 Ahora abandonamos los criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) y acogemos el modelo PIRO,6,7 en un intento por mejorar los criterios diagnósticos.
ACTUACIÓN PRECOZ EN LA SEPSIS GRAVE Y EN EL CHOQUE SÉPTICO
Dos estudios recientes han demostrado que el reconocimiento precoz así como la actuación en los primeros momentos puedenresultar en una reducción dramática de la mortalidad en los primeros 28 días. En marzo del 2001, el primer estudio exitoso a gran escala randomizado, doble ciego, controlado por placebo acerca de la intervención terapéutica en la sepsis grave, fue publicado. Este demostró que la administración de rhAPC (proteína C activada recombinante) a pacientes con sepsis grave en las primeras 24 horas deldiagnóstico redujo la mortalidad en 6.1% (de un 30.8% del grupo control a 24.7% en el grupo de tratamiento). Estos resultados indicaron como podría ser salvado una vida por cada 16 pacientes tratados8. Otro estudio fue publicado en noviembre del 2001, en el que Rivers y cols demostraron una reducción significativa en los primeros 28 días de un 50% del grupo control a un 33% del grupo protocolizado,lo cual se mantuvo significativo a los 60 días con índices de 57% y 44% respectivamente. 9
Desgraciadamente no contamos con estudios que evidencien reducción de la mortalidad por actuación precoz en pacientes con sepsis grave y choque séptico.
Los factores potencialmente responsables de la incidencia creciente de sepsis, son la mayor sensibilidad en el diagnóstico, el aumento del número depacientes con inmunidad comprometida, el número aumentado de procedimientos invasivos, el número creciente de pacientes ancianos, así como el aumento de la resistencia a drogas antimicrobianas.10 El fallo de mejorar el pronóstico con estrategias antiinflamatorias se explica en parte por las limitaciones de los estudios realizados con los nuevos fármacos. Esto incluye la heterogeneidad de pacientes enestudios multicéntricos, el amplio rango de severidad de su enfermedad, la comorbilidad, el uso estandarizado de terapia concomitante (especialmente antibióticos), la duración del tratamiento y la elección de valores pronósticos. El desarrollo de estrategias satisfactorias para modular la inflamación ha sido también frenado por nuestros limitados conocimientos en el complejo mecanismo regulador...