chukungunya
1. Apellido (s)
de la Familia:
HISTORIA CLÍNICA BÁSICA INTEGRADA
SIS-01 / HCBI
1.1 Primer
Apellido:
1) Datos del Usuario
1.5 C.I. o
Pasaporte
1.2 Segundo
Apellido:
V
1.10 País
de Nacimiento:
1.14 Situación
Conyugal:
Cod.
3. U
5. D
2. C
4. Se
6. V
1.15 Analfabeta
1. Sí
2. No
1.16 Nivel 1. I
Educativo: 2. P3. S
4. TM
1. Sí
1.24 Parroquia
de Residencia:
1.25 Localidad
de Residencia:
1.28 Casa/Edif./
Quinta/Galpón:
1.29 Piso/
Planta/Local:
1.33 Punto de
Referencia:
1.34 Tiempo
de Residencia:
Cod.
1.8 Fecha de Día
Nacimiento
1.12 Municipio
de Nacimiento:
1.21 ¿Cotiza Seguro Social?
1.20
Ocupación:
1.4 Segundo
Nombre:
1.7
Nacionalidad
1.11 Entidadde Nacimiento:
1. S
3. Número
de Historia:
1.3 Primer
Nombre:
1.6
Etnia
E
2. C.I. Jefe (a) V
de Familia:
E
2. No
5. TSU/U
6. EE
1. Robinson
2. Ribas
Dirección de Habitación
(Residencia)
3. Sucre
1.18 Años
Aprobados:
1.9
Sexo
1. M
2. F
1.19
Profesión:
1.22 Entidad
de Residencia:
1.23 Municipio
de Residencia:
1.26 Urb./Sector/
ZonaIndustrial:
1.27 Av./Carrera/
Calle/Esquina/Vereda:
1.31 Teléfono de
Habitación (fijo):
1.30 Código
Postal:
Año
1.13 Ciudad
de Nacimiento:
1.17 Misión
Educativa:
P 1.17
Mes
1.35 Correo
Electrónico:
1.32 Teléfono
Celular (móvil):
1.36 Nombre
de la Madre:
1.37 Nombre
del Padre:
1.38 Otra Dirección
de Residencia:
2.a)
Antecedentes Perinatales
enMenores de 19 años
2.a.1 Carnet Prenatal:
2.b)
Sí No
Antecedentes Familiares y
Otros Contactos
A: Padre / B: Madre / C: Hermanos
Contactos
D: Abuelos / E: Otros / F: Niega
2.a.2 Nº de Consultas Prenatal (Z34.9):
2) Antecedentes
2.a.3 Trastornos del Embarazo (Z87.5):
2.a.4 Embarazo a término (Z34.9):
2.a.5 Parto único espontáneo (O80.9):
2.a.6 Parto por cesárea (Z87.5):2.a.7 Parto por fórceps (Z87.5):
2.a.8 Complicaciones del parto (Z87.5):
2.a.9 Complicación del puerperio (Z87.5):
2.a.10 Trastornos del RN (Z87.6):
2.a.11 Reanimación (Z87.6):
2.a.12 Peso al Nacer (Z00.1):
gr.
2.a.13 Talla al Nacer (Z00.1):
cm.
2.a.14 Perímetro Cefálico (Z00.1):
cm.
2.a.15 Lactancia Exclusiva (Z13.2):
2.a.16 Lactancia Mixta (Z13.2):
2.a.17 Ablactación(Z13.2):
2.a.18 Egreso RN Patológico (Z87.6):
2.a.19 Asfixia (Z87.6):
2.a.20 Egreso RN Sano (Z87.6):
Observaciones:
m.
m.
m.
2.b.1 Cáncer (Z80.9):
2.b.2 Alcoholismo (Z81.1):
2.b.3 Tabaquismo (Z81.2):
2.b.4 Drogas (Z81.3):
2.b.5 T. Mentales (Z81.8):
2.b.6 Neurológica (Z82.0):
2.b.7 Várices (Z82.4):
2.b.8 Cardiopatía (Z82.4):
2.b.9 HTA Sist. (Z82.4):
2.b.10 Asma (Z82.5):
2.b.11Artritis (Z82.6):
2.b.12 Malf. Congénita (Z82.7):
2.b.13 VIH/SIDA (Z83.0):
2.b.14 Sífilis/ITS (Z83.1):
2.b.15 Tuberculosis (Z83.1):
2.b.16 Alergia (Z83.2):
2.b.17 Diabetes (Z83.3):
2.b.18 Desnutrición (Z83.4):
2.b.19 Obesidad (Z83.4):
2.b.20 Gastropatía (Z83.7):
2.b.21 Enf. Renal (Z84.1):
2.b.22 Otras (observaciones):
Sí No
Cont.
2.c)
Sexuales y Reproductivos
2.c.1 Telarquia:2.c.2 Pubarquia:
2.c.3 Menarquia:
2.c.4 Inicio Crec. Testicular:
2.c.5 Ciclo Menstrual:
2.c.6 Primera Relación Sexual:
2.c.7 Frecuencia de Rel. Sexual:
2.c.8 Número de Parejas:
2.c.9 Rel. Sexual Satisfactoria:
2.c.10 Anticoncepción:
1. ACO
2. DIU
2.c.22 Cant. de Alcohol x sem (Z72.1):
2.c.23 Drogas ilícitas (Z72.2):
Sí
Sí
2.c.24 Actividad Física (Z72.3):
Sí
2.c.25Sedentarismo (Z72.3):
Sí
2.c.26 Manejo del Estrés (Z72.3):
Sí
2.c.27 Otros:
Sí
No
Sí
No
Sí
No
2.c.16 Menopausia / Andropausia:
Sí
No
2.c.17 Otros:
Sí
No
Estilo y Modo de Vida
2.c.18 Fuma (Z72.0):
Sí
No
2.c.19 ¿Desde cuándo Fuma?(Z72.0):
2.c.20 Nº de Cigarrillos al día (Z72.0):
2.c.21 Alcohol (Z72.1):
No
No
No
No
No
Historia de Patología...
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