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TEMA 1

LA HISTORIA CLINICA


1. - INTRODUCCIÓN


1.1 Definición


La Historia Clínica, en adelante HC constituye el elemento clave para el ejercicio profesional del médico, tanto desdeel punto de vista

asistencial, pues actúa de recordatorio para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador y docente, permitiendo el

análisis retrospectivo del que hacer médico.Se puede definir como un documento donde se recogen la información procedente de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde

se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.1.2. - Evolución histórica

Las características de la HC han ido cambiando y complicándose con el tiempo. Sobre todo se diferencian con la HC actual, en que no

había alusión a los antecedentes, nodiferenciaban síntomas subjetivos y signos objetivos y no se relataba el tratamiento. Como se

puede apreciar se ha modificado sustancialmente la HC.



La medicina hospitalaria incorporóademás información médico-administrativa.

TEMA 2


MODELOS CONCEPTUALES DE HC


Actualmente desde el punto de vista de la estructuración de la información, existen 2 modelos de HC:

- El modelotradicional

- El estructurado por problemas

2.1 El modelo tradicional de HC:

Su estructura formal es la fijada desde el siglo XVIII. Recoge la información sobre el paciente den los siguientesbloques:

A.- Anamnesis y exploración clínica

B.- Enfermedad actual

C.- Evolución Clínica

D.- Pruebas complementarias

E.- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

F.- Juiciodiagnóstico

A partir de la anamnesis inicial se establece una impresión diagnóstica y una pauta de actuación sobre el paciente documentándose

todos los acontecimientos y todos los resultados obtenidos.Ventaja de este modelo: el que este modelo de HC se haya mantenido a lo largo de 200 años se debe básicamente a que su elaboración

es sencilla.

El clínico refleja sus observaciones...