Ciencia, mente y conducta

NOMBRE: Fulano de tal

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Masculino/Femenina de X años; de alias “X”, el cual refiere que surge de -----; de escolaridad -----; estado civil -----; Fecha y lugar de nacimiento ---------; Lugares de residencias --------; Motivo de consulta -------; Número de sesión -------; etcétera.

DINÁMICA FAMILIAR: Refiere que es proveniente de una familia de nivel socioeconómico(bajo/ medio bajo/ medio alto/ alto).

* Familia primaria: Funcional/Disfuncional por-------; Integrada/Desintegrada por------; de tipo (Uniparental/ Nuclear/ Extendida) desde--- hasta-----; con X integrantes y donde el reportado ocupa el lugar número X en orden descendente; recibiendo una disciplina-estilo de crianza de tipo (autocrático/ democrático/ permisivo); con comunicación familiar(Inadecuada/Adecuada, Suficiente/Insuficiente, etc.); Con reglas familiares (difusas/claras, rígidas/flexibles, etc.); Nivel de violencia física y moral recibido (Nulo/ Bajo/ Mediano/ Alto); Situaciones familiares relevantes en la niñez y adolescencia; etcétera.
* Familia secundaria: Funcional/Disfuncional por-------; Integrada/Desintegrada por------; de tipo (Uniparental/ Nuclear/ Extendida)desde--- hasta-----; con X integrantes y donde el reportado ocupa el lugar número X en orden descendente; recibiendo una disciplina-estilo de crianza de tipo (autocrático/ democrático/ permisivo); con comunicación familiar (Inadecuada/Adecuada, Suficiente/Insuficiente, etc.); Con reglas familiares (difusas/claras, rígidas/flexibles, etc.); Nivel de violencia física y moral recibido oimplementado (Nulo/ Bajo/ Mediano/ Alto), etcétera.

ACTIVIDADES Y DIVERSIONES: Mencionar trabajos y actividades escolares y de ocio del reportado.

EXAMEN MENTAL:

* Apariencia en general (aseo, edad, raza, sexo, estatura, peso, expresión facial, aseo, vestido, negligencia espacial y somática, uso de cosméticos, etc.).
* Nivel de conciencia: Alerta o vigilia normal/ Letargia o somnolencia/Obnubilación o abotagamiento/ Precoma o semicoma/ Coma.
* Nivel de afecto. Apropiado/ restringido/ inapropiado/ lábil/ aplanado.
* Estado de ánimo: Expansivo/ disfórico depresivo/ disfórico ansioso/ irritable/ eutímico-normal.
* Conducta motora observada: inmóvil, hiperactivo, alterna inactividad con actividad, sudoración, pupilas dilatadas, temblores en manos, coherencia, rarezas,estereotipias, movimientos ansiosos, golpeteos, retardo psicomotor, chasquidos, repite los movimientos del examinador, mira de frente, posición y postura, movimientos en reacción a algún tema especial, etcétera.
* Normalidad/ Déficit leve/ Déficit moderado/ Déficit grave de: -memoria inmediata; -memoria a corto de plazo; -memoria a largo plazo; -pensamiento abstracto; -cálculo; - Atención,-Concentración,
* Signos y síntomas de daño neurológico (Test Gestáltico Bender, dolor de cabeza, fatiga sin aparente causa, déficit de memoria(s), -accidentes y caídas que provocan traumatismo craneoencefálico, -uso prolongado de drogas como inhalantes y drogas duras, -temblor motor, -perturbaciones en sueño, apetito, peso, sexualidad, etc.
* Orientación en tiempo, coordinaciónderecha-izquierda, lugar, situación y persona: determinar si existe distorsión leve, moderada o grave.
* Capacidad Intelectual: C.I. (Escalas Weschler) o Capacidad Intelectual (Superior/ Medio/ Inferior) del Test Raven. Y señalar si el resultado psicométrico es Congruente/ Incongruente con el rendimiento y logros del reportado en su vida.
* Capacidad de lenguaje: uso o no de caló, psicótico,fluidez, comprensión, coordinación viso-auditiva, análisis de escritura, congruencia, coherencia, etc.
* Juicio práctico: nivel de resolución para actividades cotidianas y/o peligrosas.
* Análisis del pensamiento: -Del Curso o Proceso (coherente, concreto, tangencial, circunstancial, perseverativo, laxo, bloqueos, ensalada de palabras, neologismos, etc.). Del Contenido (Ilusiones,...