ciencia politica

APÉNDICE A
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN CLÍNICA AL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO
A1 DATOS GENERALES
A1.1 Del trabajador
Nombre:
Domicilio:
Localidad:
Municipio:
Estado:
Lugar de origen:Edad:
Sexo:
Puesto de trabajo:
Antigüedad en el puesto:
Actividades:
A1.2 De la empresa.
Nombre o Razón Social:
Domicilio:
Localidad:
Municipio:
Estado:
A2 ANTECEDENTES
A2.1 Heredo -familiares
CONCEPTO SI NO
Cáncer
Enfermedades hepáticas
Sistema nervioso
Enfermedades renales
Malformaciones congénitas
Hipertensión arterial
Hipotensión arterial
Cardiopatías
Diabetes
A2.2Personales
CONCEPTO SI NO
Tabaquismo
Alcoholismo
Drogadicción
Uso de medicamentos *
En caso de que el uso de medicamentos sea afirmativo, especificar cuáles consume y para el tratamiento de quéenfermedad:
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A2.3 Vivienda actual
Materiales de construcción:
a) piso:
b) paredes:
c) techo:
Número de personas que habitan:
Número decuartos:
Número de ventanas:
Número de sanitarios:
Si no tiene sanitarios, dónde hace sus
necesidades:
Dónde cocina y con qué combustible:
De dónde obtiene el agua para beber:
A2.4 Tipo dealimentación
Alimentos que consume regularmente:
A2.5 Antecedentes laborales
Ha estado expuesto a plaguicidas y fertilizantes: SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es afirmativa, indique:
a) tipo de plaguicidaso fertilizantes:
b) tiempo de exposición:
c) vía de exposición: Cutánea ( ) Ocular ( ) Inhalatoria ( ) Oral ( )
Que enfermedades ha tenido, en que fechas y
en que actividades:___________________________________________
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A3 SINTOMATOLOGÍA ACTUAL
SÍNTOMAS SI NO
Dolor de cabeza
Mareos
Pérdida delapetito
Ansiedad y alteraciones conductuales
Visión borrosa
Debilidad
Hormigueo en la piel
Nauseas
Dolor de estómago
Disnea
A4 EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
a) pulso:
b) frecuencia...