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Historia Clínica

Fecha y hora de atención: 13/08/13 - 8:00 am
I.-ANAMNESIS
Fecha y Hora: 13/08/13 – 10:00 a.m Anamnesis: indirecta y confiable
1.- Filiación:
Nombre y Apellido: Yolanda Ramirez Cruz
Edad: 67 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Religión: Católica
Grado de instrucción: secundaria completaOcupación: ama de casa
Procedencia: Buenos aires
Domicilio: Prolongación Bolivar
Responsable: Maximo Fernando Román Raymundo
Fecha de ingreso: 13/08/13







2. PERFIL DEL PACIENTE

3) MOLESTIA PRINCIPAL:

4) ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 6 días F.I: insidioso C.E: Progresiva
Paciente diagnosticada hace 27 años con enfermedad de Addison con tratamiento actual con prednisona 5mgal día.
5.d.a.i Paciente inicia nauseas dos horas después de ingerir alimentos fuera de casa ( ceviche). No se acompaña con vómitos, ni dolor abdominal ni diarrea.

4 d.a.i Refiere inicia diarrea en la tarde ( 4pm aproximadamente) de cantidad aproximada de 250ml, consistencia lìquida, sin moco, ni sangre.
3 .d.a.i Inicia dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio, demoderada intensidad, que no se irradia a ningún lado, acompañado de diarreas de mismas características, por lo que consume “bactrim” c/8hs en 4 oportunidades.
2 d.a.i Paciente con astenia, ingiere suero casero y permanece en reposo. Dolor abdominal continua con mismas características. Diarrea desaparece.
1 .d.a.i Paciente no puede realizar deposiciones, pero el dolor desaparece. Por lo quetoma un “laxante” que no surge efecto. Permanece en cama todo el día, somnolienta, y asténica.
El dìa del ingreso paciente continua sin poder realizar deposiciones, asténica y somnolienta por lo que acude a la emergencia del hospital Victor Lazarte Echegaray.






Funciones biológicas:
Diuresis: disminuida
Deposiciones: disminuida
Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Peso:conservado
Sueño: aumentado

5) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Refiere vacunas de la niñez, pero no especifica
No refiere transfusión de sangre
Niega accidentes.
Refiere alergia a penicilina

II. EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL
Signos vitales:
Temperatura: 36°C axilar.
Pulso: 72 pulsaciones por minuto en reposo y rítmico. Pulso radial izquierdo.
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones porminuto.
Presión arterial: 110/62 mm Hg en posición sentada y brazo derecho.

Somatometría:

No evaluado

Aspecto general:
Paciente somnoliento. Aparenta edad cronológica y regular estado general, aparenta mal estado de hidratación, bajo estado de nutrición. Con facies no característico. Actitud decúbito dorsal activo. Vestimenta limpia; presenta regular higiene. Orientado en tiempo,espacio y persona. Se encuentra crónicamente enfermo conectado a vía endovenosa en brazo izquierdo.
Piel: Color trigueño, liso, textura delgada, normotérmico, normocrómico, turgencia normal, palidez +/+++, no ictericia, no telangiectasia.

2. EXÁMEN REGIONAL

Oídos: Pabellones auriculares alineados de implantación por debajo de la línea a nivel de la carúncula exterior, sin lesiones o dolora la palpación, no deformaciones, conducto auditivo externo sin secreciones con poco cerumen; audición disminuida en ambos oídos. Sin dolor preauricular, mastoideo, a la tracción. Pruebas de Weber y Rinne no evaluados.
Resto de la exploración no realizada por falta de material
e. Boca y garganta: Mal estado de higiene, palida, no lesiones, no dolor, no presencia de masas.
• Labios:Pálidos, medianos, simétricos, sin anormalidades en superficie, no queilosis.
• Mucosa bucal y Encías: Pálidas, indoloras a la palpación, no ulceración, no tumefacción o supuración. No gingivorragia. Desembocadura del conducto de Stenon visible.
• Lengua: Rosada, seca, no desviación, sin temblor, ni ulceración, móvil.

4. APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección: No presenta...