ciencia

Abordaremos el estudio de las endotropías (ET) que se manifiestan en el primer año de vida, centrándonos en las más numerosas, que aparecen muy precozmente (antes del 6.º mes), siendo la ET congénita la más significativa. Aplazamos para el capítulo correspondiente el estudio profuso de las ET que, pudiendo manifestarse de forma precoz, suelen hacerlo más bien a partir del primer año. Tal es elcaso de las ET adquiridas comitantes (acomodativas o no), los estrabismos que con más frecuencia se presentan en la práctica diaria.

Desde que en 1980 el Dr. Scott1 introdujo la toxina botulínica tipo A (TBA) como alternativa a la cirugía en el tratamiento del estrabismo, numerosas publicaciones han difundido el uso exitoso del producto en muy variados trastornos de la dinámica ocular: estrabismo(tanto en tratamiento primario como en reintervenciones), paresias oculomotoras, nistagmo y blefaroespasmo, entre otros (2-31). El éxito de la TBA en las endotropías de los niños (6,7) hizo que durante la década de los 90 la toxina se utilizara de forma precoz, o al menos como primer abordaje, en el tratamiento de los estrabismos que debutan durante los primeros meses de la vida, particularmenteen la ET congénita (13,14,16-21,24,26,27,30-32). Esta aplicación precoz de la toxina se ha visto favorecida por el creciente interés alcanzado por la corrección quirúrgica precoz de las endotropías (33-51), en un intento de igualar e incluso mejorar los resultados de la cirugía, tanto desde el punto de vista motor como sensorial. La eficacia de la toxina como alternativa a la cirugía, o comoterapia coadyuvante, queda además reflejada en un capítulo aparte de la presente ponencia.

Con el fin de evaluar el papel de la cirugía en el tratamiento de la ET precoz o del lactante, hemos realizado recientemente un estudio retrospectivo sobre una muestra de 51 pacientes del Servicio de Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid: 11 de ellos tuvieron su primer contacto con nuestro equipoantes de 1989 (década 78-88), año a partir del cual comenzamos a hacer generalizado el uso de la TBA en nuestros estrabismos. Los 40 restantes son de la «etapa TBA» (primera visita en la década 89-98). La distribución específica de la ET precoz, que en algún momento ha requerido cirugía horizontal, se recoge en la tabla 1. Resulta evidente la abrumadora mayoría de ET congénita o Síndrome deCiancia. Sin embargo, hasta un 10% son ET esenciales comitantes, la mayoría adquiridas no acomodativas, otras parcialmente acomodativas. Finalmente, los casos de ET acomodativa residual o deteriorada presentaban una elevada relación convergencia acomodativa-acomodación e incomitancia lejos-cerca. Nuestra muestra no es lo suficientemente grande como para incluir trastornos congénitos como fibrosis,Síndrome de Duane, u otros que con relativa frecuencia se presentan, pero plasma con claridad que ante cualquier subgrupo de estudio de ET precoz se ha de ser estricto en la catalogación diagnóstica, para no cometer el error de considerar como ET congénita cuadros que, aunque debuten precozmente, no lo son. La literatura específica no está exenta de tales errores, como parece demostrar Kushner (20) alcriticar ciertos trabajos de McNeer, precisamente sobre esta patología (16,19).



Pero, en muchas ocasiones, el reto del diagnóstico preciso no se aborda teniendo delante un lactante, sino que el carácter de aparición precoz ha de extraerse de una correcta anamnesis, o mediante constatación fotográfica porque, al menos en nuestro medio, el niño suele llegar a la consulta del subespecialistarelativamente tarde. En la citada muestra de 51 individuos destaca el hecho de que, a pesar de tratarse en todos los casos de endodesviaciones que se expresan dentro del primer año de vida, la primera visita específicamente estrabológica tiene lugar muy tarde, en torno a los 3,5 años de media, habiendo recibido la mayoría oclusión como único tratamiento, aparte de la correspondiente corrección...