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Formato de Historia Clínica de Pre-grado

Ficha de Identificación.

Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura).______________________
Registro #_______________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______

Ocupación________________________________________________________Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe paracada situación comórbida y su duración)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____Medicamentos____________________________________________Especifique____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, derequerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas:________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________Otros._________________________________________________________________________________________________________





Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________...