ciencia

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco
C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Vida Individual
Documento para uso exclusivo de la Institución

No. de póliza

Solicitud de cambios (H-107)

Fecha
día

mes

año

Favor de ser llenada con letra de molde

Datos del contratante persona física
Apellido paternoR.F.C.

letras

año

mes

Apellido materno

Nombre(s)

Sexo

día homoclave* CURP*

Correo electrónico (Obligatorio Vida Inversión)

Número de Serie del Certificado Digital de la Firma Electrónica Avanzada*
Profesión u ocupación

Nacionalidad

¿El solicitante desempeña o ha desempeñado cargo alguno dentro del

Actividad o giro del negocio donde trabaja
Sí

Definir cargo:gobierno municipal, estatal, o federal en los últimos cuatro años?
No
Contratante (en caso de existir como persona moral)
Razón social
Giro mercantil, actividad u objeto social
R.F.C.

letras

año

mes

día homoclave* Código de cliente (si cuenta con él)

Domicilio del contratante (persona física o moral)
Calle
Delegación o Municipio

Ciudad o Población

Nombre delrepresentante legal
Apellido paterno
Apellido materno

Código de cliente (si cuenta con él)

F
M
Estado de nacimiento (Obligatorio Vida Inversión)

No.exterior
Entidad Federativa

Nombre(s)

Correo o página de Internet*

Número de Serie del Certificado Digital de la Firma Electrónica Avanzada*

No. interior

Colonia

País

C. P.

Clave Lada Teléfono

Número de Serie delCertificado Digital de la Firma Electrónica Avanzada*

Datos del asegurado en caso de ser distinto al contratante
Apellido paterno
Apellido materno

Nombre(s)

Sexo
letras
año mes día homoclave*
R.F.C.
F M
I. Rehabilitaciones Para este trámite deberán anexarse los formatos correspondientes, según sea el caso: Cuestionario de rehabilitación o Solicitud para agregar beneficios
Rehabilitaciónsin cambios
Rehabilitación con cambios
Número de Serie del Certificado Digital de la Firma Electrónica Avanzada*

Rehabilitación con inclusión de beneficios
Nuevo plan
Para este trámite deberán anexarse los formatos correspondientes, según sea el caso: Cuestionario de rehabilitaciónny Solicitud para agregar beneficios adicionales.
II. Cambios de Plan
Nuevo plan
Plazo
Si aplica coberturaI
II
III. Movimientos financieros
Retiros de inversión
Parcial

$

Fondo de Protección

Fondo del Plan Personal de Retiro

$
Total

$

$

Si aplica de acuerdo a políticas de egresos, para transferencias bancarias indique:
CLABE bancaria

Sucursal

Retiros para pagos de prima

Plaza
Rescates

Nombre del banco
Préstamos

De Vida

Póliza No.

A cuenta por

Deotros ramos

Póliza No.

Máximo

$

IV. Inclusión / exclusión de beneficios adicionales
Incluir beneficios adicionales (requisitar solicitud para agregar beneficios y cláusulas adicionales )
Beneficio(s)

Excluir beneficios adicionales
Beneficio(s)

V. Beneficiarios

Nota Importante: El Asegurado debe designar beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquierincertidumbre. La designación de beneficiarios otorga el derecho
de los beneficios del seguro, por lo que no son recomendables las designaciones para que una persona cobre la Suma Asegurada y la entregue a otros.
Advertencia: En caso que desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que,
en su representación, cobre laindemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de
herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos,...