Ciencias Medicas

HISTORIA CLINICA
La historia clínica también se conoce como expediente clínico, es un documento legal que va a surgir del contacto que se da entre el médico y el paciente. Para realizarlo se debehacer un interrogatorio el cual se puede hacer de manera directa, esto es cuando el propio paciente contestara las preguntas que se le hagan, y de manera indirecta será cuando otra persona (familiar,amigo o conocido), sea quien responda por el paciente debido al estado de conciencia de este.
El historial clínico es el documento en el cual se recoge la información necesaria para una correctaatención de los pacientes. Esta información se va a obtener por medio del método clínico a través de diferentes vías: anamnesis o interrogatorio, exploración física y exploración complementaria (pruebaso exámenes complementarios como los análisis o rayos equis)
La anamnesis o interrogatorio comenzara por la ficha de interrogación, en la cual se le pregunta al paciente su nombre, edad, sexo,estado civil, ocupación, domicilio y religión. Después se le preguntaran los antecedentes heredo familiares como alergias, obesidad, signo de combe, neoplasias, malformaciones congénitas entre otras. Alterminar se le preguntan los antecedentes personales no patológicos, es decir si realiza o no algún deporte, sus hábitos higiénicos, como es su alimentación, etc. También se le preguntaran losantecedentes personales patológicos, estos son: alergias, tuberculosis, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, radiaciones, enfermedades crónicas. Si el paciente es de género masculino se le preguntaranlos antecedentes gineco-obstéricos: menarca, ritmo, gestas, partos, cesáreas, abortos y el método de planificación familiar. Investigar y describir el padecimiento actual, el principio de este, laevolución, cronología, y el estado actual.
Al terminar de recoger la información anterior se debe continuar con el interrogatorio por aparatos y sistemas el cual abarcara todos estos: aparato...