Ciirugia Pediatrica

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“FRANCISCO DE MIRANDA”
AREA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
CLINICA MÉDICA















HISTORIA CLINICA
















Realizado por:
ERICK DAVID LEIDENZ PETIT.
C.I. 17.500.172








UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“FRANCISCO DE MIRANDA”
ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD
EXTENSIÓN PUNTOFIJO – IVSS – HRCS
CLÍNICA MÉDICA VI



FORMATO DE EVALUACIÓN CONTINUA DE HISTORIAS CLÍNICAS

Nombre y apellidos: ERICK DAVID LEIDENZ PETIT. Docente:
Porcentaje: 20% (4 puntos)
Observaciones

Motivo de consulta
Enfermedad actual
Debe ser bien detallada, debe incluir negativos pertinentes

Porcentaje: 10% (2 puntos)Observaciones
Antecedentes
• Personal
• Psicobiológicos
• Funcionales

Porcentaje: 45% (9 puntos)
Observaciones
Examen Físico General haciendo énfasis en el sistema
Afectado (EA) y en comorbilidad concomitante.

Diagnóstico Clínico Sindromático en orden jerárquico de
Importancia de acuerdo a HC.
Colocandolos criterios que permiten realizar este diagnóstico
Toda Historia Clínica debe llevar Hoja de Resumen de
Ingreso para desarrollar la capacidad de SÍNTESIS.

Porcentaje: 25% (5 puntos)
Observaciones
Evolución Intrahospitalaria (condiciones Clínicas de
pacientes, Interconsultas..)
Plan de Trabajo (Órdenes Médicas, Exámenes Paraclínicos).Debe utilizarse el Sistema S.O.A.P.


TOTAL DEFINITIVA: _______________________________________ Puntos
Debe repetirla (Entregar ambas historias) Sí__________ No__________









|APELLIDOS LOZADA GOMEZ |NOMBRES ROSARIO NATIVIDAD |HISTORIA 15 92 92 |
|EDAD 75 años |FECHA YLUGAR DE NACIMIENTO 04/07/1931 ADAURE |
|SEXO FEMENINA |ESTADO CIVIL Casada |
|OCUPACIÓN del hogar |PROCEDENCIA Punto Fijo, Estado Falcón |
|DIRECCIÓN Buena Vista|
|AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA A LUISA LOZADA PARENTESCO Hija |
|TELEFONO 0268-2453757 |


HISTORIA CLINICADr. Rafael Calles Sierra



MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal, vómitos y evacuaciones
oscuras

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente femenina de 75 años de edad natural de Adaure procedente de la localidad, quien refiere inicio de enfermedad actual desde el 29/11/08 caracterizado por presentar dolor abdominal de brusca aparición enepigastrio, de moderada a fuerte intensidad, carácter tipo cólico y a la vez urente, sin irradiación ni atenuante por lo que se automedica omeprazol , presentando mejoría, concomitantemente desde el día 5/12/08 presenta evacuaciones oscuras pastosas , fétidas en número de 3 aproximadamente, de moderada cantidad y vómitos con aspecto de borra de café y escasos restos de contenido alimentario, también ennúmero de 3, en moderada cantidad; en vista de persistir el dolor abdominal con las mismas características descritas y agregársele al cuadro clínico debilidad generalizada y sudoración profusa acude a este centro donde se valora y se decide su ingreso. Pertinentes negativos: nauseas, escalofrió, fiebre


INTERROGATORIO
• ANTECEDENTES PERSONALES

Refiere colecistectomia en 1990 en este...