cirrosis

PROTOCOLO EN PIE DIABETICO


OBJETIVO PRINCIPAL

1. Realizar un manejo antibiótico adecuado que permita prevenir las complicaciones inherentes a la infección como son amputaciones parciales o totales de las extremidades,mayor estancia hospitalaria por morbilidad y muerte por sepsis.

2. Llegar a un consenso multidisciplinario del manejo del pie diabético.

CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN1. INFECCIÓN LEVE
Se definirá por infección leve aquella lesión con celulitis localizada y / o ulceración superficial y / o purulencia mínima.
El paciente tendrá ausencia de signos y síntomas sistémicos (fiebre, leucocitosis)

2. INFECCIÓN MODERADA
Se definirá como paciente con celulitis del pie hasta el tobillo, con ulceración profunda o penetrante o absceso plantar y / o osteomielitisaguda.
El paciente tendrá signos y síntomas sistémicos como fiebre y leucocitosis.

3. INFECCIÓN SEVERA
Paciente con celulitis severa y linfangitis asociada; presenta gangrena o fasceitis necrotizante y signos / síntomas de sepsis clínica como fiebre, leucocitosis, hipotensión, taquicardia, taquipnea.

EVALUACIÓN MICROBIOLOGICA

A todo paciente con pie diabético se le deberá tomar un gram ycultivo del fondo de la lesión, o cultivo óseo (en cirugía) o por biopsia de tejido blando profundo.

GERMENES ASOCIADOS AL TIPO DE INFECCIÓN Y OPCIONES TERAPÉUTICAS

1. INFECCIÓN LEVE

Generalmente los Streptococos y S. aureus serán los patógenos principales
Ocasionalmente gram (-) entericos.

Tratamiento: Utilizar antibiótico de espectro reducido.

Opciones: DicloxacilinaCefalosporinas de 1ra generación
Cefalosporinas de 2da generación
Clindamicina
Trimetoprim – Sulfametoxasol

Dicloxacilina – Solo se usará si Streptococos y S. aureus están presentes. No tiene ningún cubrimiento para germenes gram (-) ni anaeróbios.

Cefalosporinas de 1ra generación – Se preferirá Cefadroxilo (Duracef) por su vida media prolongada, tolerancia y posibilidad de alcanzaraltas dosis (tabletas x 1 gm).
Cubre Streptococos, S. aureus y algunos gram (-) de la comunidad, pero puede haber gram (-) resistentes.
No cubrimiento antianaerobico.

Cefalosporinas de 2da generación – Como Cefprozil (Procef) o Cefuroxime (Zinnat), aumentan el espectro gram (-) y mantienen el gram (+) y anaeróbico de las cefalosporinas de 1ra generación.

Clindamicina – Solo espectro gram (+)para Streptos y S. aureus Cubrimiento antianaerobico superior a Penicilina. Algunos S. aureus meticilino sensibles pueden ser resistentes .

TMP – SMX – Cubrimiento pobre para gram (-), no superior a cefalosporinas de 1ra generación, cubre gram (+) pero algunos S. aureus sensibles a oxacilina pueden ser resistentes; no actividad antianaerobica ni cubrimiento para Streptococo del grupo A (quecausa linfangitis y erisipela)


2. INFECCIONES MODERADAS

Generalmente se encuentran
Gram (+) como Streptos y S. aureus
Gram (-) de la comunidad como Klebsiella, E. coli y Proteus entre otros;
Anaeróbios.

Tratamiento: Utilizar un antibiótico de mayor espectro:
Amoxacilina / Clavulanato o
Ampicilina / Sulbactam
Quinolona + Clindamicina

Tanto la Amox / Clavulanato, como laAmpicilina / Sulbactam presentan un espectro gram (+) que incluye Streptococos (aun Enterococo) y S. aureus.
Espectro gram (-) similar a una cefalosporina de 2da generación (cubriendo E. coli, Klebsiella, Proteus entre otros), y espectro anaeróbico potente.

Quinolona (Cipro, Moxifloxacina o Levofloxacina) asociado a Clindamicina:
Las quinolonas presentan un mayor espectro gram (-) paraKlebsiellas, Proteus y ocasionalmente para E. coli (donde se ha reportado, en algunos sitios, hasta 30% de resistencia a quinolonas); Ciprofloxacina es la de mayor actividad contra P. aeruginosa pero debe verificarse su sensibilidad con cultivos.
El espectro gram (+) de las quinolonas, no es ideal, pues los S. aureus sensibles a oxacilina podrían ser resistentes (así que requeriría un cultivo) o...