cirrosis

ECTOSCOPIA
Paciente de Sexo masculino, aproximadamente de 38 años, en mal estado general, soporoso, en decubito lateral activo, fascie ictericia (+++)
ANAMNESIS
Filiación:
+Nombre: Castillon Inga Francisco
+Edad: 38 años
+Sexo: Masculino
+Lugar de nacimiento: Huancayo
+Lugar de Procedencia: Magdalena-Lima
+Grado de instrucción: Superior
+Ocupación: Comerciante
+Estado civil: Casado+Religión: Católica
+Persona responsable: Jessica Maravi (esposa)
+Forma de ingreso: Emergencia
+Fecha de ingreso: 11/04/2013
+Fecha de hospitalización: 16/04/2013
+Tipo de información: indirecta

Enfermedad actual:
+TE:
+FI: incidioso
+Curso: Progresivo
+SS principales: ictericia, ascitis, hematemesis
Relato Cronológico
Esposa refiere que paciente ya se encontraba enfermo hace dosaños atras pero desde el dia 23/03 se agravaron los sintomas, incremento del dolor abdominal difuso asociada a nausea, vomito postpandrial con sangrede color rojo oscuro o negro e intolerancia oral, perdida del apetito, piel y mucosas amarillas ,flatulencia y el dia 27/03 ingreso por emergencia hasta el 06/04, los sintomas persistieron por lo cual ingreso por segunda vez el 11/04 presentadoaumento del volumen abdominal y de los miembros inferiores, debilidad en miembros inferiores y 3 dias antes del ingreso dificultad para hacer deposiciones, se le diagnostico cirrosis hepatica con ascitis a tension, le realizan paracentesis evacuatoria el cual evoluciona a encefalopatia.
Funciones biológica
+Apetito: disminuido
+Sed: aumentado
+Sueño: disminuido
+Deposiciones: estreñimiento+Orina: disminuido
Antecedentes
Personales: Generales:
+Vivienda: Material noble, 4 cuartos, 5 personas. Luz, agua y desague
+Alimentación: Pollo, pescado, menestras, frutas y verduras
+Crianza de animales: Niega
+Estado socioeconómico: B
+Hábitos nocivos: Niega
Personales: Fisiológicos:

+Perinatales: No refiere
+Lactancia: Si recibió
+Dentición: Completa, sin alteraciones
+Desarrollopsicomotor: normal
Personales: Patológicos:
+Enfermedades: Cirrosis hepatica (2011), HDA (2010)
+Quirurgicos: Colecistectomia (2006), Fx de tobillo (2006)
+Alergias: No
+Transfusiones: Si
Familiares:
+Mama: no sabe
+Papa: no sabe

EXAMEN FISICO
Funciones vital:
+PA: 90/50
+Pulso: 76 por minuto
+Frecuencia cardiaca: 78 por minuto
+Frecuencia respiratoria: 20 por minuto
+Peso: No sabe+T°: 36.2

Aspecto general:
+Estado de gravedad: agitado, tendencia al sopor,
+Tipo constitucional: normosomico con abdomen distendido
+Estado de hidratación: mala
Examen de piel y faneras:
Piel:
+ piel y mucosas secas, ictericia melainica de piel marcada
+ Temperatura: frio
+ Hallazgos anormales: cicatriz en el tobillo izquierdo
Uñas:
+ Color: blanquecinas
+ Forma: normal
+ Brillo:Poco
+ Hallazgos anormales: No presenta

Cabello:
+ Color: negro
+ Cantidad: Normal
+ Hallazgos anormales: Ninguno
Tejido celular subcutáneo:

+Cantidad: Poco
+Distribución: Normal

Sistema linfático:

+Preauricular: Negativo
+Retroauricular: Negativo
+Submentoneano: Negativo
+Submaxilar: Negativo
(No presenta ganglios palpables)
Sistema locomotor:

+Movilidad: Normal+Articulaciones no sensibles
+No relieves osteomusculares, no masas musculares
+Postura: Recta

EXAMEN REGIONAL
Cabeza:
+Cara simetrica
+Cejas: Normales
+Esclera: ictericas
+Conjuntiva: Normal
+Cornea: No halo senil
+Reflejo Fotomotor: Positivo
+Reflejo consensual: Positivo
+Acomodación: Positivo
+Abertura palpebral: Conservado
+Nariz: Normal
+Boca: Labios palidos con lesiones
+Lengua:Normal
Cuello:
+Longitud: Normal
+Tiraje: Negativo
+Tiroides: Normal
+Masas: No
Torax:
ginecomastia

Aparato Respiratorio:
Inspección:
Amplexación: Sin alteración en ACP
Vibraciones Vocales: sin alteración en ACP
Percusión:
Sin alteraciones
Auscultación:
Ausencia de sibilantes, roncantes y crepitos.
MV: disminuido en bases de ACP

Aparato Cardiovascular:
Inspección:
RCR,...