Cirugia Clase 4

Historia Clínica
Anamnesis

No es solo recolectar la información, si no que saber cómo recolectar la información.

Con esta clase vamos a tener una mejor apreciación de los puntos de la historia clínica que son importantes para la anamnesis.

La palabra anamnesis deriva de una palabra griega que significa RECORDAR hechos pasados. En la anamnesis nosotros recordamos hechos pasados de un síntomaque aqueja y por el que consulta el paciente, vamos a recolectar datos, en forma cronológica desde que empezó hasta el momento en que llega el paciente a la consulta. Es importante que los datos recolectados estén bien redactados y ordenados.

Tenemos que tener en cuenta dos palabras básicas, lo que es ficha e historia clínica, no es igual.

Ficha clínica: Es la carpeta, el documento como tal queva a tener toda la historia del paciente, en general van los datos civiles del paciente para después hacer un archivo de esa ficha, porque esta es un documento legal. Hay una ley, que son las implicancias legales de la ficha clínica,
En la portada se identifica al paciente a través del rut, nombre, dirección, ripo de previsión, aspectos específicos como alguna alergia etc.
Consta de variassecciones.
Se deben archivar según nombre, rut, apellidos, etc.

Historia Clínica: van todos los antecedentes del paciente, del motivo de consulta del paciente, es el historial donde va a ir la anamnesis, el examen físico, diagnostico, plan de tto. Es una ficha única pero con historias clínicas múltiples que se van a ir archivando de forma cronológica en estas fichas.

Entonces no se confundan laficha es como la parte del cartón como el instrumento y la historia es el contenido.

Esta es una Ficha esta es la ficha del hospital en donde nosotros trabajamos, pueden tener distintas formas, es una ficha de cartón donde se identifica el centro, el nombre del paciente y tiene pegado este sticker en donde va el número de ficha y un código de barras y a través del código de barras uno pide la fichay devuelve la ficha a un archivo central , las fichas no se quedan físicamente en el servicio de odontología o medicina, uno todos los días recibe las fichas en la mañana atiende al paciente, evoluciona y se devuelve el archivo.

Independiente estén los datos de la ficha como la caratula, uno vuelve a preguntar los datos del paciente, su anamnesis y su examen físico.

Hay que saber quépreguntar y qué examinar de acuerdo a cada cosa con respecto a su hipótesis diagnostica.

Ahí les muestro otra ficha, tan grande como el historial de este paciente, es un paciente que tiene un tratamiento con un anti-coagulante. Tenemos otra ficha con un poco menos de historial, que es la primera vez que se atienden ese paciente, solamente tendrá la caratula y por dentro va tener el ingreso, la historiaclínica de odontología, queda archivada y a medida que el paciente vaya viniendo a las consultas va ir evolucionando, y si después vuelve a nuestro servicio esa ficha tiene el historial de odontología, medicina, pediatría, ginecología, el que se atiende por el sistema del hospital tiene una ficha única, esto es bueno porque para el tratamiento dental necesita conocer las enfermedades de lospacientes, en ese historial médico yo puedo ojear, revisar y ver en general (no me voy a poner a revisar toda la ficha, nos demoraríamos mucho), voy a ver la epicrisis (el resumen de cada hospitalización o consulta que tuvo ese paciente), entonces voy a leer y me voy a hacer una idea de las enfermedades y el estado de salud del paciente.

Partes de la historia clínica: (posible pregunta de prueba y/ocontrol)
Datos civiles
Anamnesis próxima y remota
Examen físico general y segmentario
Hipótesis diagnóstica
Exámenes complementarios
Diagnóstico definitivo
Plan de tratamiento
Evolución
Epicrisis

Datos civiles :

Sirve para ordenar y hacer un fichaje de los distintos pacientes, es de importancia legal y es importante identificar al paciente por si una vez o después el fiscal les pide en...