Cirugia laparoscopica

Colecistectomía Laparoscópica en Colecistitis Aguda

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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN COLECISTITIS AGUDA

Dr. José de Vinatea de C. Dr. Felipe Aguilar V. Dr. Luis Villanueva A. Clínica San Pablo, Lima, Perú. Dr. César Hirakata N. Hospital A. Aguinaga A.,Chiclayo, Perú.

INTRODUCCION
El enfoque laparoscópico de la colecistitis aguda ha cambiado a lo largo del tiempo. Primerofue catalogada como una formal contraindicación quirúrgica, para posteriormente ser considerada como una contraindicación relativa. Actualmente se puede afirmar que es una excelente INDICACION operatoria, sobre todo en algunas circunstancias especiales como veremos más adelante. No es motivo del presente capítulo el discutir el momento de la intervención quirúrgica sino más bien describir algunosaspectos de la técnica laparoscópica y sus particularidades.

ASPECTOS GENERALES La colecistectomía laparoscópica en un caso electivo, suele ser una operación muy reglada no dando lugar a que el cirujano realice sustantivas modificaciones a la técnica operatoria standard. En cambio, en la colecistitis aguda el equipo quirúrgico se ve en la situación de poner de manifiesto el ingenio, laimaginación y astucia.

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En algunos pacientes con colecistitis aguda clínicamente muy sintomáticos, los hallazgos laparoscópicos son semejantes a los que se observan en los casos electivos: escaso edema y adherencias, anatomía conservada, pedículo fácilmente abordable y disección simple del lecho vesicular. Por el contrario, enalgunos pacientes oligosintomáticos se encuentra un gran componente inflamatorio : colecistitis aguda «no sospechada». Es por esto que el cirujano laparoscopista debe estar familiarizado no sólo con el procedimiento sino con las posibles alternativas técnicas, porque aún cuando seleccione a sus pacientes, en cualquier momento se puede encontrar con un cuadro agudo inesperado.

REQUISITOS

1) Elcirujano y el equipo quirúrgico deben estar lo suficientemente entrenados en cirugía laparoscópica. 2) Al inicio se deben seleccionar a los pacientes con colecistitis aguda; ello supone evitar aquellos con ictericia, pancreatitis y colangitis concomitante. Hay que recordar que la colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda tiene su propio curva de aprendizaje. 3) Se debe contar con un equipode laparoscopía completo, de buena calidad y en excelentes condiciones. Se debe disponer de un buen sistema de aspiraciónelectrocauterio e insuflador de CO2 (15 litros/minuto de preferencia). 4) Es indispensable tener siempre un equipo de laparotomía disponible; esto no significa en modo alguno desconfianza sino más bien seguridad ante alguna eventualidad. 5) Disponer de todo el tiempo necesariopara realizar el acto operatorio sin apremios y sin omitir los pasos decisivos del procedimiento. 6) Material opcional : Optica de 30 grados: Algunos autores la recomiendan en forma rutinaria, sobre todo para la disección del triángulo de Calot (4). Nosotros pensamos que efectivamente es mucho mejor operar con una óptica de 30 grados, pero siempre y cuando el ayudante que la accione estéfamiliarizado con su uso. El doppler puede ser muy útil para identificar la arteria cística en casos de colecistitis aguda.

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El láser y la coagulación bipolar no ha tenido mucha aceptación en la cirugía de la vesícula biliar. La coagulación con Argón, sin embargo, podría ser muy beneficiosa sobre todo para el manejo del lecho vesicular.El disector ultrasónico y la ecografía laparoscópica también podrían ser muy útiles en algunos casos seleccionados.

TECNICA OPERATORIA Puede emplearse indistintamente con igual éxito la modalidad Francesa o la Americana. La preparación preoperatoria es semejante a la de la cirugía electiva, excepto en el uso de antibióticos, los cuales serán administrados ya no con un criterio profiláctico...