Cirugia

GUIAS DE ESTUDIOS DE CIRUGIA BUCAL

PRIMER EXAMEN.

TEMA 1: ABORDAJE PREOPERATORIO DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Antecedentes

La historia clínica es un documento, el cual surge en el contacto entre el Equipo de Salud y los usuarios,a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria.

Definición

La historia clínica es el único documento válidodesde el punto de vista clínico y ley. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud.

Funciones

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de:

Docencia e Investigación: A partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías,publicaciones científicas.

Epidemiología.
Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas de ontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente, suestudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Gestión y Administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.
Médico-legal: Es más importante.

Soporte físico
La historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son:

Papel escrito: Tradicionalmente lahistoria clínica ha estado formada en mayor parte por papel escrito, sobre todo manuscrito. La historia clínica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafía, del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperar espacio en los archivos de los centros de salud.

Videos.

Fotografías.

Estudios radiológicos.
Soporteinformático: En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica. Existe un proyecto gratuito en América latina denominado

Origen

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en AtenciónPrimaria.

La Historia Clínica es el documento principal de un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

Partes
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse pordiferentes vías que son:

La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente.

Exploración física o clínica.

Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico.
Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso dela enfermedad.
Tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
Diagnóstico.
Pronóstico
Tratamiento.
Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender lavariación de la historia natural de la enfermedad

1.- ABORDAJE PREOPERATORIO DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Exploración Física preoperatorio

✓ Signos Vitales
✓ Talla
✓ Peso
✓ Inspección Visual del Paciente
✓ Examen facial
✓ Examen Extrabucal
✓ Exploración del Cuello
✓ Examen Intrabucal

✓ Signos...