cirugía por puerto único

INTRODUCCIÓN
La cirugía por puerto único, no es un concepto nuevo, sino más bien el resultado de un proceso de innovación en la cirugía endoscópica, que nació con la idea de hacer cirugía por orificios naturales (NOTES) con la finalidad de no trasgredir la pared abdominal y no dejar cicatrices visibles. Así se consideró a la cicatriz umbilical como un orificio natural (embrionario) y un sitioideal de acceso para la realización de este tipo de cirugías, en donde no se deja ninguna cicatriz visible.
En efecto, la NOTES podría considerarse como el paradigma de desarrollo de la CMI (cirugía mínimamente invasiva) pero, si bien se ha probado su factibilidad y seguridad en ámbitos clínicos, todavía no ha sido posible su completa implantación y desarrollo debido a la falta de respuesta alos interrogantes planteados (1,2).
Sin embargo, la innovación resultante de la investigación es este tipo de intervenciones ha permitido introducir una serie de tecnologías puente* que permiten desarrollar la CMI con los estándares de eficacia y seguridad exigibles, siendo la cirugía a través de una única incisión el concepto más atractivo en este momento. (Ver figura1)









FIGURA 1– Desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva y tecnologías puente.



MATERIAL Y MÉTODO
Paciente varón, de 79 años con un carcinoma de unión rectosigmoide T3N0M0, que recibe quimioterapia adyuvante con recidiva pulmonar en lóbulo medio, resecada y esta vez sin recibir adyuvancia. Tras un año libre de enfermedad la enfermedad progresa contralateralmente, recibiendo tratamiento con conquimio radioterapia. Dos años después se observa en un TAC de control dos lesiones nodulares heterogéneas en glándula suprarrenal izquierda, no presentes en estudios previos y sugestivas de metástasis. Se realiza adrenalectomía laparoscópica izquierda.
Aunque existe la posibilidad de un acceso retroperitoneal, en nuestro caso el acceso ha sido transperitoneal, con el paciente en posición dedecúbito lateral supino, accediendo al abdomen con una aguja de Veress. Tras la inducción del neumoperitoneo, se insertan 3 o 4 trócares de 5 y 10 mm en el área subcostal del cuadrante abdominal respectivo, derecho o izquierdo (ver Fig. 2). El neumoperitoneo se mantiene entre 10 y 12 mm Hg durante todo el proceso.
Al ser en el lado izquierdo, se abre la flexura esplénica del colon, accediendo alretroperitoneo y se comienza la disección en el polo superior del riñón dejando libre los anclajes posteriores y laterales del bazo en dirección del diafragma. El bazo se retrae medialmente, accediendo a la glándula adrenal. Primero se hace disección del polo superior y posteriormente medial, se visualiza la vena adrenal que se secciona tras obturarla con clips metálicos, y posteriormente se disecciona laparte inferior. Una vez que se accede a la fascia de Gerota, se identifica el polo superior renal, se diseca la grasa perirrenal superior y próxima a la cava para exponer la glándula adrenal. La disección se comienza por los lados laterales y superiores, se retrae medialmente, se accede a la vena adrenal se colocan clips metálicos y se secciona, posteriormente se libera a nivel inferior. Una vezliberada la glándula se introduce en una bolsa para su extracción por uno de los accesos de los trócares de 10 mm, ligeramente ampliado.


FIGURA 2. Colocación de los trócares para adrenalectomía 
laparoscópica izquierda, con el paciente en decúbito lateral supino.

Para realizar la misma intervención por puerto único, en lugar de por laparoscopia (ver figura 3) se coloca la paciente endecúbito lateral derecho realizándose una incisión subcostal de 1.5 cm aprox. inmediatamente por debajo del reborde costal izquierdo y se introduce un trocar Triport. Utilizando una cámara flexible e instrumentos rectos, se realiza la sección de los ligamentos postero-laterales del bazo hasta movilizarlo completamente en sentido medial, exponiendo así la glándula. Se diseca la vena suprarrenal y...