Cistinuria

RESUMEN
La cistinuria es una enfermedad autosómica recesiva, con una incidencia estimada de un caso por cada 7000 nacidos vivos, que ocasiona una elevada excreción urinaria de cistina, lisina, arginina, y ornitina. Descrito ya en 1908, por sir Archibald Edward Garrod, como uno de los  cuatro primeros errores del metabolismo conocidos, se caracteriza por un defecto en el  transporte de cistina yde los aminoácidos dibásicos que afecta a su reabsorción en el  túbulo renal y tracto gastrointestinal. Hasta la fecha, según hallazgos moleculares recientes, se han identificado dos genes como responsables de esta enfermedad: SLC3A1 y SLC7A9. Una correcta identificación fenotípica y/o genotípica de los pacientes cistinúricos permitirá una mejor profilaxis y terapia para esta patología.  Lacistinuria ocasiona urolitiasis recurrente (aproximadamente el 1-2 % de los cálculos renales del adulto) debida a una deficiente  solubilidad de la cistina a pH bajo. La calcinogénesis y sus complicaciones asociadas son las únicas manifestaciones clínicas de esta enfermedad. Las medidas profilácticas, basadas en una alta ingesta hídrica y la alcalinización de la orina con citrato potásico, en primeralínea; y la utilización del arsenal farmacológico de derivados tiólicos, en segunda línea,  se deberá extremar en aquellos pacientes (como los homocigotos tipo I) de alto riesgo litógeno. No obstante, para aproximadamente un 50 % de los pacientes sometidos a control preventivo y que, a pesar de ello, desarrollarán litiasis recidivante, los procedimientos urológicos y quirúrgicos serán la únicaalternativa posible. En este artículo revisamos y actualizamos el conocimiento sobre los aspectos bioquímicos, genéticos, clínicos, diagnósticos, de prevención, tratamiento y pronósticos de esta, relativamente rara,  enfermedad.

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INTRODUCCIÓN

Es sorprendente que una enfermedad rara, con una incidencia aproximada en neonatos de 1/7.000, fuera descrita tan remotamente como a principiosdel siglo XIX e incluída, con insólita presteza –al principio del siglo XX– entre los primeros errores congénitos del metabolismo conocidos. En 1810, Wollaston, observó unos cálculos diferentes a los usuales, compuestos por placas hexagonales y solubles en álcali, pensó, erróneamente, que eran exclusivamente de origen vesical –recordemos que en la era preantibiótica la mayoría de los cálculos eranconsecuencia de infecciones urinarias recidivantes de vías bajas, probablemente de estruvita y urato de amonio, en su mayoría– y los supuso constituidos por un compuesto que él denominó “óxido cístico” (kystis significaba vejiga en griego) (1). Marcet, en 1817, mostró que este tipo de litiasis podía presentarse, también, en el riñón (2). Poco tiempo después, en 1824, Stromeyer identificó en laorina de pacientes afectos los típicos cristales que han servido –y siguen sirviendo– para el diagnóstico de la enfermedad (3). En 1830, Berzelius, se percató de que los cristales estaban compuestos por aminas y los renombró como “cistina” (4). Finalmente, en 1851, Toel confirmó la hipótesis de Prout en 1823 de que la enfermedad era ocasionada por una excreción urinaria excesiva de cistina (5,6). Garrod, en 1908, los incluyó dentro de los cuatro primeros errores congénitos del metabolismo conocidos suponiendo, también equivocadamente, que se trataba de un defecto enzimático, pese a que a finales del anterior siglo, Von Udransky y Baumann, presumieron una alteración intestinal en el transporte de aminoácidos (7,8). Hasta 1947, no se comprobó que estaba asociada a una excreción urinariaexcesiva de tres aminoácidos: arginina, lisina, y ornitina (9,10). La hipótesis de que era causada por un defecto en la reabsorción renal e intestinal de estos aminoácidos y la cistina, formulada por Dent y Rose en 1951, fue confirmada en 1961 por Milne (11,12). La primera descripción del patrón hereditario fue realizada por Harris en 1955 (13). 
Se trata de una enfermedad hereditaria en la que,...