Citomegalovirus

HIDROPS FETAL POR INFECCIÓN CONGÉNITA POR CITOMEGALOVIRUS

Caso clínico
Gestante de 19 años, de etnia gitana, primigesta, sin antecedentes de importancia. Evolución fisiológica hasta la semana 26. Posteriormente sin control prenatal. En la semana 39+3 acude de urgencia por sensación de dinámica uterina dolorosa. En la ecografía al ingreso se observa presencia de un feto con hidrops importantea expensas de ascitis y derrame pericárdico con cardiomegalia (Figura 1).
Se decide traslado a centro de tercer nivel, donde realizan una cesárea de urgencia. Nace un recién nacido varón con edema y ascitis, escaso esfuerzo respiratorio, hipotonía, bradicardia y cianosis, que precisa maniobras de reanimación cardiopulmonar neonatal avanzada. Apgar 6-8 (intubado). Se conecta a ventilaciónmecánica en periodo neonatal inmediato. Peso al nacer de 3.156 gramos (percentil 25), perímetro craneal 29 cm (<2 desviaciones estándar). Presenta tinte ictérico de piel y mucosas, petequias y lesiones purpúricas en cara, tórax, abdomen y extremidades, sin evidencia de malformaciones externas mayores. Hepatomegalia de 5 cm y esplenomegalia de 6 cm, con signo de la oleada positivo. Hidrocele bilateral.Ingresa en UCI neonatal donde se realizan estudios complementarios. Analítica: Leucocitos 51.090/mm3 con linfocitos de 77%; hemoglobina 15,4 g/dl; hematocrito 47,3%; plaquetas 14.000/ mm3; bilirrubina total a las 48 horas de 15,3 mg/dl y trasaminasas altas (GOT 404 UI/L y GPT 97 UI/L).
Serología: IgM CMV negativo. Cultivo Shell-vial positivo en orina. PCR ADN CMV positivo en sangre (18.100copias/ml) y negativo en líquido cefalorraquídeo.
Imágenes: La ecografía trasfontanelar muestra calcificaciones parenquimatosas, vasculopatía dentículo-estriada bilateral y discreta dilatación del sistema ventricular. La ecografía abdominal muestra hepatoesplenomegalia homogénea con calcificación hepática puntiforme y ascitis. El ecocardiograma muestra hipertensión pulmonar con ventrículo derechodilatado y derrame pericárdico leve moderado. La resonancia magnética cerebral muestra leve dilatación de las astas de los ventrículos laterales y focos de hiperseñal en la sustancia blanca que podrían estar en relación con leucomalacia (Figura 2).
Otros: Electrocardiograma y electroencefalograma sin alteraciones. Potenciales evocados auditivos y visuales normales. Exploración oftalmológica yauditiva normal.
Serología materna al parto: CMV IgG positiva e IgM negativa.
El estudio anatomopatológico de la placenta muestra vellosidades con grupos de células plasmáticas intravellositarias que sugiere infección por CMV, no se observan inclusiones virales.
Se efectúa el diagnóstico de infección congénita por CMV, shock séptico, hipertensión pulmonar secundaria, ascitis moderada, derramepericárdico leve y microcefalia congénita.
Se administra gammaglobulina humana inespecífica por tres días y gammaglobulina anti-CMV tres dosis. Se inicia tratamiento con ganciclovir intravenoso (12 mg/kg/día) que se completa por 6 semanas, con leucopenia y neutropenia secundarias, tras lo cual se inicia tratamiento con valganciclovir oral de 32 mg/kg/día en dos dosis durante 6 meses. Desde elinicio del tratamiento se objetiva disminución de la carga viral en sangre y orina hasta hacerse indetectable, con normalización de las transaminasas.
A los 2 meses de vida se decide alta hospitalaria con el diagnóstico de infección congénita por CMV y alteración del desarrollo psicomotor moderado. Se inicia seguimiento multidisciplinario por pediatría, neurología, oftalmología yotorrinolaringología, con rehabilitación precoz desde el alta.
Actualmente el niño tiene 1 año y dos meses de vida. La evolución neurológica ha sido favorable, siendo normal la exploración neurológica al año de vida, demostrándose por el momento sólo hipoacusia unilateral moderada desde los ocho meses de edad.

Figura 1. Imagen ecográfica de ascitis fetal.

Figura 2. Imágenes de RMN cerebral neonatal....