CIUDADES PEQUEÑAS


Fecha: Hora: Invitado por: ____DANA ESPINOSA___________________________________________


Por favor indique:
Por favor especifica la cantidad de artículos con los que cuenta suhogar:
1. Cuántas habitaciones (excepto baños).
10
3. Con cuántos focos (Excepto electrodomésticos).
20
5. Cuenta con Estufa
SI
7. En su hogar cuentan con Internet:
1. Si ( X) 2. No ()
2. Cuántos baños para uso de la familia.
3
4. Cuántos de esos baños cuentan con regadera
3
6. Con Cuántas Computadoras
4

Por favor menciona:
1. ¿Cuántas personas viven en el mismo hogar?(incluido tu)
5
2. Cuál es el último grado de estudios del Principal proveedor del Hogar __________________
a) Completo (X ) b) Incompleto ( )
3. ¿Cuenta con Automóvil propio? a) No ( )b) Si (X )
I. Cuál es la marca_____FORD______________________ II. Cuál es año_____2013__________________________
4. La mayor parte de tu casa ¿qué tipo de piso tiene?: a) Tierra ( )b) Cemento ( ) c) Loseta ( ) d) Azulejo (X ) e) Otro (especifique)______________

Tomando en cuenta tus ciclos menstruales, responde por favor las siguiente preguntas


1.-Consideras que tus ciclos menstruales son
( X ) Regulares ( ) No regulares
2.- Cuando te encuentras en tu ciclo menstrual presentas:( ) Flujo ligero ( X ) Flujo moderado ( ) Flujo abundante ( ) Flujo Muy Abundante
3. Pensando en este mes marca que días te toco o te tocará tu periodo menstrual,escribe en el recuadro la fecha exacta.

















FOLIO ______________________________________________ Fecha de Nacimiento ___________________170901995_______________________Firma del Participante ________________________________
Todos los datos que usted nos proporciona son Estrictamente Confidenciales y su uso es sólo para control interno, en caso de participar...