Cl Nica

Clínica

La clínica sigue los pasos de la semiología, ciencia y arte de la medicina, en el proceso indagatorio orientado al diagnóstico de una situación patológica (enfermedad, síndrome, trastorno, etc.), basado en la integración e interpretación de los síntomas y otros datos aportados por la anamnesis durante la entrevista clínica con el paciente, los signos de la exploración física y la ayudade exploraciones complementarias de laboratorio y de pruebas de imagen. Con el diagnóstico de una enfermedad se pauta un tratamiento.

Actividades de registro

Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal.

   Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicaciónlegal en cuestión se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alteró el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atención en cuanto a lo que ha ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en el expediente que las órdenes terapéuticas o instrucciones específicas del cuidado médico fueronobservadas por el personal de enfermería.

    Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si este último hace una demanda la gane.

   Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de la organización para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan susservicios.

   
La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación entre usuario y hospital; regulado por ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

    Evidentemente los registros de enfermería forman partede esta historia clínica, aunque específicamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos registros, sino que emite un juicio crítico sobre el cumplimiento de la norma.

Características  de los  registros  de  enfermería

    Desde el punto de vista histórico las enfermeras han creído que cuanta más información anoten mejor estarán protegidas legalmente en cualquier pleito, sinembargo, en la actualidad, las enfermeras reconocen que un sistema de registro completo y coordinado puede en realidad recoger más datos en menos tiempo y espacio.

   El registro de los cuidados de enfermería deberá ser pertinente y conciso, debiendo reflejar las necesidades, problemas y capacidades y limitaciones del paciente. El registro será objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud elestado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.

    Profesionalmente, el registro de enfermería tiene dos propósitos: administrativo y clínico. Los propósitos administrativos son:
Definir el objetivo de enfermería para el cliente o grupo.
Diferenciar la responsabilidad de la enfermería de la del resto de los miembros del equipo desalud.
Proporcionar los criterios para la clasificación de los pacientes.
Proporcionar justificación para el reembolso.


Proporcionar datos para el análisis administrativo y legal.
Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas.
Proporcionar datos con fines científicos y educativos.

Ficha obstétrica

La Ficha Clínica o el Expediente clínico de un paciente, juega unpapel trascendental en la búsqueda del objetivo más importante en medicina: El Diagnóstico certero y a partir de ello el tratamiento más adecuado y eficaz.

El Diagnóstico certero es el resultado de la realización de una Historia Clínica y un examen Físico completo y minucioso. Así mismo la necesidad de analizar,  de realizar  cálculos, decidir el uso de estudios y ayudas diagnósticas es una necesidad...