CLASE DE HISTORIA CLINICA NUEVA powerpoint copia

Bienvenidos

CATEDRA DE INICIACION A LA
CLINICA

UNIVERSIDAD GRAN MARISCAL
DE AYACUCHO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE ODONTOLOGIA
CATEDRA DE INICIACION A LA
CLINICA

HISTORIA CLINICA
Es un instrumento médico-legal
que incluye juicios, documentos,
procedimientos e informaciones
bajo el consentimiento del
paciente.
Es una herramienta útil tanto
en el centro de salud donde se
labora(público oprivado) como
de orden judicial para el
reconocimiento forense o

OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA





Acumular información orientada
Recogiendo detalles exploratorios que
tengan significado clínico y que
permitan establecer una base de datos
objetivos y subjetivos de cada paciente
Confeccionar una lista de problemas
(diagnostico) y sus posibles soluciones
(plan de tratamiento) yclasificarlos
según la gravedad e importancia
terapéutica.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA







Docencia e Investigación
Epidemiológica
Mejora continua calidad de vida
Gestión y Administración
Médico-legal

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA




INTERROGATORIO
O ANAMNESIS

EXAMEN CLINICO

•DATOS PERSONALES
•MOTIVO DE CONSULTA
•ENFERMEDAD ACTUAL
•ANTECEDENTES
FAMILIARES
•ANTECEDENTES MEDICOSPERSONALES
•ANTECEDENTES
ODONTOLOGICOS
•METODOS DE HIGIENE
•HABITOS
•EXAMEN FISICO
•EXAMEN EXTRABUCAL
•EXAMEN INTRABUCAL
•PERIODONTODIAGRAMA

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
•ESTUDIOS
RADIOGRAFICOS
•ESTUDIO DE MODELOS
•PRUEBAS DE
LABORATORIO



EXAMENES
COMPLEMENTARIOS



DIAGNOSTICO
PRONOSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO




INTERROGATORIO O ANAMNESIS

Serie de preguntas lógicas y
ordenadas con el fin deinvestigar hechos, circunstancias
y datos referentes al presente y
pasado tanto del paciente como
de sus parientes.

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE :

Nombres y Apellidos:
_________________ Edad: ___Sexo: ___
Ocupación: ________
Lugar y fecha de nacimiento:
___________
Dirección: __________________________
Teléfonos: _____________C.I.__________

MOTIVO DE CONSULTA
Causa o razón principal por la
que unpaciente acude a una
institución de salud.
Se narra de forma real, objetiva o
sugerencial cual es su afección,
debe anotarse en forma legible y
entre comillas utilizando frases
breves tales como: “me duele un
diente”
“tengo
este
diente
partido” “vengo por una revisión”

ENFERMEDAD ACTUAL
Relato cronológico del conjunto
de signos y síntomas que presenta
el paciente desde su aparición
hasta elmomento de realizar la
historia clínica.
Aunque el paciente se presente
asintomático deben definirse en el
interrogatorio las circunstancias
que rodean su motivo de consulta,
ya que el dolor no siempre es el
motivo de consulta.

ENFERMEDAD ACTUAL




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
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Guía nemotécnica ALICIADR:
Aparición
Localización
Intensidad
Carácter o concomitantes
Irradiación
Alivio o agravantes
Duración
Recidiva/frecuencia

Ejemplos
¨Me sangran las encías¨
Paciente acude a la consulta
refiriendo
gingivorragia
leve,
desde hace tres meses en la zona
antero inferior, que se exacerba al
momento del cepillado y se atenúa
cuando cesa el estimulo.

Ejemplos
¨Me duele una muela¨
Paciente acude a la consulta refiriendo
odontalgia en zona antero superior derecho
desde el día jueves 30/10/11, cuando acude
a uncentro ambulatorio por dolor intenso y
pulsátil,
concomitante
con
cefalea
permanente.
Refiere
haber
recibido
Tratamiento Endodóntico de emergencia el
cual alivio la intensidad del dolor mas no su
remisión total. Para el momento de la
consulta toma analgésicos que no precisa.

HISTORIA MEDICA


ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES:
Se debe describir el estado actual de los
padres y hermanos, si estánvivos y
sanos o fallecidos, citando la causa del
deceso.
Realizar un interrogatorio sobre
enfermedades o síntomas similares en
parientes y sobre enfermedades comunes
hereditarias(
diabetes,
hipertensión,
alergias, renales, hematológicas, cáncer,
etc.)

HISTORIA MEDICA


ANTECEDENTES
MEDICOS
PERSONALES
Se interroga sobre enfermedades
sistémicas que haya padecido o
padezca el paciente.
En caso de...