clasificacion de las hernias

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS
Existen varias clasificaciones. La clasificación de Nyhus es la
más utilizada [10].
— Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de
tamaño y configuración normales. El saco indirecto se
Extiende de manera variable, como máximo hasta la mitad
del conducto inguinal. La pared posterior es sólida. Es la
hernia típica de los niños o los adultos jóvenes.— Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y
deformado pero que no invade la pared posterior. La pared
es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el
saco herniario abierto. El saco herniario puede ocupar toda
la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto.

— Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared
posterior. Se distinguen tressubgrupos:
— tipo IIIa: todas las hernias directas, cualquiera que sea
su tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasos
epigástricos con una fascia transversalis débil;
— tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario
grande, dilatado, que empuja los vasos epigástricos e
invade la pared posterior. Este grupo comprende las hernias
inguinoescrotales, las hernias pordeslizamiento y las
hernias mixtas;
— tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular
de deficiencia de la pared posterior.

— Tipo IV: son las hernias recidivantes. Se distinguen cuatro
subtipos: IVa: directas; IVb: indirectas; IVc: crurales; IVd:
combinación de varios tipos.


Fisiología
Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral
fuera del conducto inguinal sonmúltiples, a la vez pasivos y
activos [15].
La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través
de sus dos orificios, anillo profundo y anillo superficial,
crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: la
pared posterior se pega contra la pared anterior cuando
aumenta la presión intraabdominal. La contracción muscular
tiende a acentuar este efecto al poner en tensión lasaponeurosis.
La contracción de los músculos transverso y músculo oblicuo
menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y
hacia afuera. De este modo, aumenta la oblicuidad del conducto
inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal
profundo al poner en tensión su borde inferior.
Asimismo, la contracción de estos dos músculos tira de sus
tendones de terminación hacia abajo yhacia afuera y tiende
a reducir la extensión de la zona débil inguinal. El borde
inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama
iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad.
El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en los
pacientes musculosos, cuando se opera bajo anestesia local y
el paciente puja o tose. La elevación del borde inferior del
anilloinguinal profundo y el descenso del músculo oblicuo
menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara
fotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). Por último,
la contracción del músculo cremáster tira del cordón
espermático hacia el anillo inguinal profundo, donde se
impacta como si fuera un tapón.
Este mecanismo complejo requiere la participación de varios
elementos anatómicos.Es imperfecto, comparado con el de
un obturador fotográfico, y depende de la calidad de los elementos
anatómicos. Si la fascia es deficiente o el músculo
oblicuo menor está poco desarrollado, el mecanismo de cierre
se desestabiliza.



DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. 18) [8]
_ Hernias inguinales
Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal a
través de la zona de debilidadinguinal. Se diferencian tres
tipos.
Hernias oblicuas externas o indirectas
Son las más frecuentes. Representan el 65 % de las hernias del
hombre adulto en Europa [5]. Comprenden un saco peritoneal
que se exterioriza por la fosita inguinal externa, por fuera de
los vasos epigástricos. La mayoría de las veces, el saco es
intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso...