Clincia

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

ÍNDICE

Ficha de Identificación

Antecedentes heredofamiliares

Antecedentes personales no patológicos

Antecedentes personales patológicos

Padecimiento actual

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración física

Laboratorios realizados

Diagnóstico: características generales

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Osiel ReneMalcos Flores
Edad : 6 meses y 22 dias
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: Mayo 5 del 2010
Lugar de residencia: Privada 6 Ote. 2036-1 UH El JAZMIN
Religión: Católico
Informante: Graciela Flores Flores su parentesco con Osiel : Madre

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre de 25 años, dedicada al hogar y estudiante, escolaridad licenciatura en curso, religión católica, unión libre;Padre de 28 años, Trabajador social, licenciatura completa, Ambos sanos.
Toxicomanías negativas.
Abuelos Maternos: abuelo aparentemente sano y abuela con DM II
Abuelos Paternos: abuelo aparentemente sano y abuela con Lupus eritematoso

DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia: Nuclear
Funcionalidad: funcional, la familiar juega el rol que le corresponde
El proveedor es el padre es elpadre y la mamá es quien cuida al niño.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Antecedentes prenatales
 Antecedentes perinatales
 Antecedentes Posntales
 Antecedentes neonatales inmediatos
 Desarrollo psicomotor
 Dentición
 Alimentación
 Inmunizaciones
 Habitat e higiene personal

PRENATALES:
Madre gesta 1, para 1, cesárea 0 y aborto 0
La madre se embarazo a laedad de 25 años, tuvo un buen control prenatal por medico ginecologo en el Hospital Universitario con un total 12 vicitas , amenaza de aborto en el primer trimestre tratado con reposo secundario a infección de vías urinarias, no recuerda tratamiento. Tuvo una buena alimentacion con carne, verfuras y frutas ademas se le añido a su alimentación: Ca++, folato, hierro y B12

PERINATALES:
Trabajo departo q evoluiona de forma normal con una duracion de 14 hrs, el producto se encontraba en la semana 40 de gestación, fue atendida en una clinica particular llamado Sanatorio Gutierrez en el producto fue obtenido por parto vaginal a las 40 SDG, llora y respira al nacer, peso 3,500g, talla 53cm.

Las caracteristica del liquido amniotico fue claro
Respiró y lloró al nace
La calificación deApgar 8
La calificación de Silverman 2
NO Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:

POSTNATALES:
No Ameritó estar en incubadora, y fue dado de alta junto con su madre
.

DESARROLLO PSICOMOTOR
Desarrollo Psicomotor:
a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) social adaptativo

DESARROLLO MOTOR FINO (Ejemplos)

 Pinza fina: Si
 hacer rayas: Para suedad no
 hacer una cruz: Para su edad no
 hacer un triángulo: Para su edad no
 hacer un cuadrado: Para su edad no
 hacer un rectángulo: Para su edad no
 hacer un rombo: Para su edad no
 Escribe palabras: Para su edad no

DESARROLLO MOTOR GRUESO

Sostén cefálico 3 meses
Rodamiento 5 meses
Sedestación con ayuda 5 meses
Sedestación solo: 6 meses
Gateo: A su edad yaempieza a hacerlo
Bipedestación: Para su edad no
Subir y bajar escaleras sin alternar los pies
Brincar en dos pies: Para su edad no
Subir y bajar alternando los pies: Para su edad no
Brincar en un pie: Para su edad no

LENGUAJE

Sonidos guturales: 3 meses
Monosílabos: Ya dice Monosílabos (mamá, papá)
Bisílabos: Para su edad no
Frases de 3 palabras: Para su edad no
Lenguaje fluidode más de 3 palabras: Para su edad no
Comprensión de cosas abstractas: Para su edad no
Pronunciación de la R y S: Para su edad no

SOCIAL-ADAPTATIVO

1ra. Agustia de separación: NO
2da angustia de separación: NO
Juego en paralelo: Si
Juego en grupo: Si
Muy buena relación con sus familiares y personas nuevas

ALIMENTACION

Seno materno: Desde el inicio con un 90% hasta la...