CLINIC

Caso Clínico
Plan de Cuidados de Enfermería
Alfonso Miguel García Hernández

ENE es un hombre de 76 años. Ingresa
en urgencias del ENE el 1 de mayo de
2007 por insuficiencia cardiaca e
infección
bronquial,
luego
es
trasladado a planta como paciente de
medicina interna.

antecedentes

personales

El paciente es
ex-fumador leve,
hipertenso, padece diabetes mellitus
tipo 2, esconsumidor moderado de
alcohol.
Tiene insuficiencia venosa crónica de
miembros inferiores, con aparición
frecuente de ulceras.
Desde hace 7 años se le descubrió una
fibrilación
auricular
crónica,
anteriormente había sido ingresado
por una bronquitis (hace 9 años).
El paciente refiere que hace una
semana aproximadamente acude a
urgencias por fatiga y vómitos, ante lo
que es dado dealta sin tratamiento.

historia médica actual
Tras este episodio comenzó con tos
productiva, expectoración amarillenta,
dificultad para respirar y dolor costal
al toser por lo que es ingresado
nuevamente en urgencias (1-05-2007)
con
diagnostico
de
insuficiencia
cardiaca de aparente predominio
izquierdo descompensada por infección
bronquial.

valoración de enfermería
(7/5/2007)Signos vitales; tensión arterial: 120/80
mm Hg,
Frecuencia cardiaca: 64 x´
Temperatura: 36,4º
Deposiciones: +

El paciente se encuentra consciente,
presenta aspecto físico saludable e
higiénico. Es de constitución atlética,
pesa 96 Kg. y mide 1.78 de altura.
El estado de su piel es bueno, excepto
en
las
piernas
donde
padece
insuficiencia venosa crónica, por lo
que en ocasiones se leponen un poco
moradas y algo hinchadas.
También presenta a la mitad anterior
de la pierna izquierda dos ulceras de 3
cm. de diámetro superficiales que
presentan esfacelos y también algo de
tejido de granulación. Esta se le formo
hace 2 meses a raíz de un golpe en la
canilla y ha estado yendo a curársela a
su centro medico cada tres días. Esto
ya le había pasado anteriormente con
otraherida que se le hizo en la parte
externa del tobillo a la altura del
maleolo donde por un golpe se le formo
una ulcera que le tardo 3 meses en
sanar y fue atendida en su centro de
salud.
El siempre ha sido un hombre de muy
buena salud siendo un aspecto de su
vida al que le da mucha importancia,
por ello procura seguir las indicaciones
de los médicos “por que ellos son los
que saben”.Ex-fumador desde hace 14
años y bebedor ocasional,
“algún
vasito de vino pa’ probar la cosecha” y
bebida blanca en ocasiones muy
puntuales.
Hace
9 años enfermo por una
bronquitis e ingreso en el HUC. Fue
en esa ocasión donde le detectaron que
era diabético.
El se controla sin
problema el azúcar en su casa, con
ayuda de su hija que le toma la
tensión y el azúcar todos los días. Elpaciente comenta que ahora al estar
en el hospital tiene más alta el azúcar.

ene
n2 abr 2008
issn 1988-348X
http://enfermeros.org/revista

78

Piensa que será de tantas pastillas que
esta tomando.

tanto a él como a sus hermanos y de
cuidar un poco la casa.

Con respecto a la alimentación,
procura comer sano. En su casa hacia
5 comidas: desayuno, media mañana,
almuerzo merienda ycena pero las
comidas más importantes que hace
son el almuerzo, que toma lo que su
hija haya hecho para comer y la cena
que toma es un plato de sopa
normalmente, el resto de comidas son
más ligeras. A el también le gusta
mucho la carne de cabra y la carne de
fiesta, pero sabe que esos platos no le
hacen bien por lo que intenta no
comerlos, solo en ocasiones puntuales.

La perdida de sumujer fue algo que le
afecto mucho, entro en una gran
depresión, dormía mal y fue según
refiere, cuando empezó con los
problemas del corazón (taquicardias) y
cuando empezó a controlarse mas por
su medico.

Aquí en el hospital también come bien;
refiere que la comida no es como la de
su hija, pero la encuentra buena y le
parece suficiente.
Bebe bastante agua, mas de un litro al
día...