Clinica

Caso clínico
Niña de 9 meses que es llevada al médico pediatra por presentar respiración ruidosa y escasa tos seca por alrededor de tres días de evolución, sin compromiso del estado general ni otra sintomatología de importancia. Al examen físico se encontró la paciente en buenas condiciones, afebril, sin dificultad respiratoria y con escasas sibilancias en la auscultación pulmonar. Sediagnosticó síndrome bronquial obstructivo y se indicó salbutamol, descongestionantes orales y control médico en una semana.
En el control, la madre relata que la niña ha estado mejor y al examen el pediatra pesquisa disminución del murmullo vesicular en base derecha y espiración prolongada. Se solicita una radiografía de tórax (figura 1) en proyecciones frontal (a) y lateral (b) con los siguientesdiagnósticos: síndrome bronquial obstructivo, ¿atelectasia?
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HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
La figura 1, en especial la proyección frontal (1a), muestra una asimetría en la insuflación pulmonar, con mayor expansión y mayor transparencia del pulmón derecho con respecto al izquierdo, y desviación del mediastino hacia la izquierda. El resto del examen es por lo demás normal.
Estos hallazgosobligan a plantear la posibilidad de un cuerpo extraño no radioopaco o radiolúcido en la vía aérea, en este caso a derecha, con atrapamiento aéreo secundario por mecanismo de válvula. El examen se complementó con radioscopía de tórax, donde se observó desplazamiento del mediastino hacia la izquierda durante la espiración, lo que se corregía parcialmente con la inspiración.
Reinterrogada la madre enforma dirigida, recordó que la sintomatología de su hija había comenzado bruscamente después de caerse de espaldas. Con estos antecedentes se procedió a efectuar una broncoscopía rígida que permitió la extracción de un cuerpo extraño (fragmento de goma de un lápiz) desde el bronquio fuente derecho. Un control radiológico posterior (figura 2) muestra expansión pulmonar simétrica y el mediastino biencentrado.

Figura 2.
 
DIAGNÓSTICO
Cuerpo extraño endobronquial izquierdo (radiolúcido o no radioopaco).
 
DISCUSIÓN
El diagnóstico de cuerpo extraño (CE) endobronquial en el niño puede ser difícil y con frecuencia la historia clínica no aporta datos que sugieran aspiración, como inicio brusco de síntomas u otros síntomas relacionados, debido a que el evento agudo es habitualmente brevey puede haber sido olvidado o no presenciado por adultos.
Ante la sospecha clínica se debe solicitar una radiografía (Rx) de tórax, cuyos hallazgos serán diferentes si se trata de CE radioopaco o si este es radiolúcido o no radioopaco. Los CE radioopacos son visibles en la radiografía y los radiolúcidos por el contrario, sólo mostrarán hallazgos indirectos, dependiendo de su tamaño y localizaciónen la vía aérea.
En la edad pediátrica, los CE de la vía aérea son con mucha mayor frecuencia radiolúcidos y comúnmente de origen vegetal. Si estos se alojan en un bronquio, la Rx muestra una alteración de la aireación pulmonar distal al bronquio afectado, que puede producir atrapamiento aéreo por mecanismo de válvula, ya que fisiológicamente el calibre bronquial es mayor en inspiración, por loque el aire entra con facilidad y posteriormente queda atrapado por la obstrucción que produce el edema de la mucosa asociado al menor calibre bronquial, conduciendo a enfisema obstructivo. Este atrapamiento aéreo puede no ser evidente en una Rx de tórax, normalmente obtenida durante inspiración, ya que al inspirar el pulmón sano aumenta de volumen y contrarresta la presión determinada por elpulmón contralateral. En cambio, en espiración el pulmón sano disminuye de volumen, no así el pulmón afectado, lo que determina un desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario. Por este motivo, cuando se sospecha un CE endobronquial, debe solicitarse Rx de tórax frontal en inspiración y espiración, además de la proyección lateral habitual o complementar el examen con radioscopía de tórax,...