Cmr

Marcar con una X lo que quiera realizar:
Ingreso nuevo empleado
Cambio de plan
Ingreso de una nueva carga

Contrato nueva cobertura voluntaria

Completa antecedentes
(mail cuenta,corriente, etc)Cambio de Beneficiario Seguro de vida

Programa de seguro colectivo de vida, salud y dental. Marcar con una X, el seguro a contratar.
Vida,ITP 2/3 UF 200 + Salud + Cat. + Dental

Vida, ITP 2/3 UF 200 +Salud + Cat.

NOTA: condicionados, Salud y Catastrófico POL 2 2013 1598, POL 3 2013 1599, Dental CAD 3 2013 1600.
Cargas familiares a incluir en las cobertura de salud, dental y catastrófico segúnselección (solamente: cónyuge y los hijos del trabajador).
Empresa Contratante

R.U.T.

Asegurado - Titular
Nombre Completo

R.U.T.

Fecha de Nacimiento
Dirección de Contacto

Sexo
/

Estado Civil

/E-mail

Ciudad
Teléfono

Celular

Beneficiarios Seguro de Vida (en caso de Fallecimiento del Asegurado Titular). Se recomienda designar mayores de edad. Si necesita espacio adicional,
favor adjuntar hojaanexo con nombre completo, rut, fecha y firmas.
R.U.T.
% del Capital
Apellido Paterno/Apellido Materno/Nombres
Parentesco
Fecha Nacimiento
/
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%
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%

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%

Programa de seguro colectivo de vida voluntario (adicional al corporativo). Marcar con una X, el seguro a contratar, si es una modificación de plan, indique:
No
Si
Plan VigenteOpción de Seguro de Vida:
UF 500
UF 5.000
UF 2.000
Coberturas incluidas: Vida POL 2 2013 1598, Muerte accidental CAD 3 2013 0480,Invalidez 2/3 CAD 3 2013 0482, Desmembramiento 3 2013 0484.
Datos BancariosAsegurado Titular para Depósitos de Reembolsos. Si no indica, la liquidación de reembolso se efectuará por el medio predefinido.
Ahorro

Corriente

Vista Nº de Cuenta Bancaria

Grupo Familiar Seguro DeSalud (Cónyuge e Hijos)
R.U.T.
Apellido Paterno/Apellido Materno/Nombres
-

Parentesco

Banco
Fecha Nacimiento
/
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Sexo

Estado Civil...