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CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) HEIDY YESENIA CARVAHLO RUIZ identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 1017185641, presenta los siguientes
datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

David Esteban Vergara Patiño

Número Identificación:

70787299

Tipo Documento:

CédulaCiudadanía

Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:

01/03/2014

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
890910354

Razón Social Aportante
CELSA S.A.S.

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Heidy Yesenia Carvahlo Ruiz

Número Identificación:1017185641

Tipo Documento:

Cédula Ciudadanía

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 01/03/2014
VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Razón de Estado:

Al día - empleadorpago al día

Parentesco Beneficiari COMPAÑERO(A) PERMANENTE

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismoscomunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 5 dias delmes de Noviembre de 2015, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ESUN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date:2015.11.05 17:01:50 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

JAIRO ENRIQUE LANCHEROS RODRIGUEZ
DIRECTOR NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea