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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS CON TARJETAS DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMA 014e-03 Fecha solicitud: 07/02/2012 Fecha de Impresión:15/02/2012

N° SOLICITUD: 8377015

CÓDIGO DE SEGURIDAD: acec40371bc931f740609b614eca88b7

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO BRICENO CÉDULA DE IDENTIDAD V-9178530 ESTADO TRUJILLO SEGUNDO APELLIDO DELGADOESTADO CIVIL CASADO(A) N° TELÉFONO 0271-2255998 / 0416-5715063 PRIMER NOMBRE EBERTH N° PASAPORTE 028438151 CORREO ELECTRÓNICO eberthb@gmail.com SEGUNDO NOMBRE JOSE CIUDAD VALERA

OPERADOR CAMBIARIOAUTORIZADO VENEZUELA DATOS DEL VIAJE N° BOLETO DE IDA 9985678345517 N° BOLETO DE VUELTA 9985678345517 MONTO AUTORIZADO (USD) 3000 DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE
El usuario declara que lainformación contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones queconsidere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con lanormativa cambiaria vigente.

EMISIÓN BOLETO IDA 04/02/2012 EMISIÓN BOLETO VUELTA 04/02/2012 FECHA IDA VIAJE 18/02/2012

EMPRESA DE TRANSPORTE AIR EUROPA EMPRESA DE TRANSPORTE AIR EUROPA FECHAVUELTA VIAJE 26/04/2012

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO AÉREO ESPAÑA

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AÉREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 10/06/2012 NO POSEE

DEL OPERADOR CAMBIARIO
El operador cambiario declaraque ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO...