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HISTORIA CLINICA

FECHA DEL EXAMEN: Lunes, 21-05-2010 Hora: 8:50 p.m.
FECHA DE ADMISION: Lunes, 21-05-2010 Hora: 1:00 p.m.
INFORMANTE: Propio paciente. Grado de instrucción hasta 2º de primaria. Confiable para la anamnesis.

FILIACIÓN:
Nombre y apellidos: José Inés Segura AranaEdad: 78 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Viudo
Ocupación: Desocupado
Grado de instrucción: 2° de primaria
Lugar de nacimiento: Huaranchal
Fecha de nacimiento: 26 de noviembre de 1934
Procedencia Domicilio actual: 7 de junio Mz. 5 – Manuel Arévalo
Religión: Católico

PERFIL DEL PACIENTE:

1. Modo de vida Actual

* Hogar y familia: Paciente que hasta hace 2 semanas vivíasolo, esposa falleció hace 3 años, refiere que sus hijos viven en distintas partes de la sierra peruana; tiene buenas relaciones con sus vecinos. Las últimas 2 semanas estaba viviendo con su sobrina quien se ocupaba de su alimentación y cuidados.
* Vivienda: No es propia, si no de su ex cuñado; constituida de paredes de ladrillo, techo de calamina, de aproximadamente 4 x 5 metros, consta de unasola habitación donde solo habita él, no cuenta con servicios de saneamiento básico de agua, ni desagüe, tampoco de luz, hace sus necesidades en pozo ciego con el que cuenta el lugar donde vive; no hay crianza de animales en casa, tampoco posee mascotas y no almacena o guarda productos tóxicos ni contaminantes en casa.
* Situación económica: Depende económicamente de algunos familiares, yahora principalmente de su sobrina. No recibe sueldo ni dinero mensualmente.
* Actividades que desempeña: Hace algunos años trabajaba de agricultor en haciendas particulares, pero refiere que la edad y la enfermedad no le permitían hacerlo con comodidad (como mucho antes lo hacia); actualmente no desempeña trabajo y solo se dedica a dormir gran parte del día, con lo cual tiene moderadasatisfacción. Casi no tiene actividades de recreación ni tampoco actividades sociales.
* Actividades religiosas: Refiere ser católico, no asiste a la iglesia hace mucho tiempo y tampoco asiste a reuniones religiosas.
* Hábitos: Refiere comer diariamente en el desayuno una taza de avena con 1 o 2 panes; en el almuerzo un plato con sopa de fideos, un plato de arroz con pollo (no consume carnesrojas) y menestras variadas, aporte calórico diario aproximado de 996 Kcal, con un requerimiento calórico diario de aproximadamente 1167.6 Kcal; en la cena una taza de te o manzanilla con 1 pan. Comidas con un nivel moderado de sal, y bebidas con nivel moderado de azúcar. No consume café, tabaco, alcohol ni drogas ilegales. Duerme aproximadamente 12 a 15 horas al día. Higiene 3 veces a la semana.Toma desde hace aproximadamente 25 años enalapril, pero lo hacía irregularmente. Realiza muy poca actividad física diaria.
* Día rutinario de vida: Refiere que se despertaba a cualquier hora del día, la mayoría de las veces a las 4 de la mañana pero solo un rato y volvía a dormir, luego despertaba a desayunar cuando le llevaban el alimento, luego almorzaba de igual manera, descansaba hasta lacena y así terminaba su día. Paciente refería que se sentía muy cansado por eso dormía la mayor parte del día.


2. Datos biográficos:
Paciente nace en su casa, de parto natura, en el distrito de Huaranchal, provincia de Otuzco. Es el octavo de nueve hermanos, quedo huérfano de madre a los 8 años, luego a sus 12 años fallece su padre. A esa edad de 12 años viene a Trujillo a buscartrabajo, desempeñándose como agricultor en “chacras” y haciendas particulares, fue a la escuela nocturna en Trujillo acabando el 2° grado de primaria. Conoce a su esposa a los 25 años en la sierra, con quien tuvo 7 hijos, permanece residiendo en Sayapullo, distrito de la provincia de Gran Chimú en La Libertad. Sus hijos salieron del hogar hacia distintos puntos de la sierra; su esposa falleció hace 3...