Colecintitis Valoracion por Dominios



GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA



FECHA:
30 de Julio del 2015


IDENTIFICACIÓN PERSONAL


Nombre:
J D O G
Sexo:
Masculino
Edad:
45
Lugar de procedencia:
León Guanajuato
Escolaridad:
Secundaria
Fecha de ingreso:
29 de Julio del 2015
Servicio:

Cama:
2

ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnóstico de ingreso:
Colecistitis
Razones para el ingreso:
Cuadro de dolor en hipocondrio derecho
Tratamiento antesdel ingreso:
Antimicrobiano
Inicio de la enfermedad:
20 de julio del 2015
¿El enfermo conoce su diagnóstico?
Si
¿Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento?
No
Diagnóstico actual:
Colecistitis Aguda


Indicaciones Medicas:



Dieta blanda

Actividad física de acuerdo a su capacidad

Cambio de hábitos alimenticios









Clases: Toma de conciencia y manejo de la saludConocimiento sobre actividades para mantener su salud:
Si
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados:
No
Actividades que realiza para mantener su salud:
Dieta baja en grasa y colesterol

Consume: Alcohol Cigarrillos ¿Desde cuándo?:
Hace 10 años

¿Con qué frecuencia?:

Conocimiento del daño que ocasiona:
Si
Una cajetilla por semana y alcohol solo losfines.
Hábitos higiénicos personales:
Deficientes en la alimentación
Inmunizaciones:

Vivienda: Vive en casa Propia Rentada Prestada
¿Cómo es el entorno donde se encuentra?:
Inapropiado




¿Convive con algún animal?:
Con 2 perros y 3 gatos




Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios:
Malos
Dieta especial:Blanda y baja en colesterol
Tipo de dieta:
Liquida
Número de comidas al día:
3
Apetito:
Ausente
Aumento/Pérdida de peso:
Perdida de pedo
Estado de la mucosa oral:
Apropiado
Estado dental:
Adecuado
Dentadura:
Completa
Encías:
Adecuado
Lengua:

Labios:
Adecuado
Piel:
Pálida

Presencia de:

Anorexia:
Vómitos:
Náuseas:





Polifagia:
Disfagia:
Polidipsia:





Dolor intestinal:Problemas cutáneos (Descripción y localización)
Edema:

Heridas:

Apósitos:

Drenajes:

Vías intravenosas:

Cantidad de líquidos que toma al día:
1000 ml de agua





Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: color:
Oscura
Olor:
Fétido
Cantidad: en 24 horas.
450 ml
Hábitos de eliminación urinaria:

Medidas para facilitar la micción:
Tomade líquidos
Presencia de:



Urgencia para orinar:
Polaquiuria:
Disuria:
Hematuria:
Incontinencia urinaria:
Globo vesical:
Obstrucción:
Glucosuria:
Infección de V. Urin.:
Nicturia:
Goteo:
Piuria:




Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones: color:
Arcilla
Olor:

Consistencia:
Semi-Liquida
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas:


Medidas para facilitar ladefecación:


Presencia de:
Peristaltismo:
Distensión abdominal:
Incontinencia:
Flatulencia:
Dolor al evacuar:
Fisuras:
Hemorroides:
Halitosis:
Ostomías:




Actividad física insuficiente:
Moderada
Debilidad de los músculos abdominales:
Con dolor en hipocondrio derecho
Malos hábitos alimenticios:
Hábitos de ingesta de irritantes y grasas


Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura:
37.0ºCPérdidas insensibles (Sudoración):
Presente

Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:

Esputo:
Rinorrea:
Función respiratoria:
Secreción pulmonar:







Clase 1 Reposo y Sueño

¿Cuántas horas duerme al día?:
8
¿Tiempo que tarda en conciliar el sueño?:
15 m
¿Despierta durante el sueño?:
Si
¿Frecuencia?:
2 veces
¿Cómo se encuentra al despertar?:
Con fatiga
¿Acostumbra algún método para conciliar elsueño? _No__________________________________________

Presencia de:

Insomnio:
Bostezos:
Hipersomnio:
Pesadillas:
Alucinaciones:
Ojeras:
Sonambulismo:
Ronquidos:
Terrores nocturnos:
Enuresis:


Factores que interrumpan su descanso y sueño:
Dolor abdominal


Clase 2 Actividad/Ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio:

Sedentario
¿Realiza algún ejercicio?:
No
Actividades recreativas:...