Colecistitis Aguda

COLISCISTITIS AGUDA
1) DATOS PATRONIMICOS
2) VALORACION
3) DESARROLLO DELOS PATRONES
4) DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
5) EVALUACION Y CONCLUSION
6) ANEXOS
7) BIBLIOGRAFIA

DATOS PATRONIMICOS.
Nombre: JP
Apellido: P
Nacionalidad: oriental
Edad: 64 años
Ocupación: jubilado
Estado Civil: casado
C.I:2.666676-1
Procedencia: emergencia
Fecha de ingreso: 5-02-2011.
Dirección:solar 12. Manzana 26, Solymar, Canelones.
Motivo de ingreso: dolor abdominal
Diagnostico medico: colecistitis aguda.
Primera Impresión : usuario lucido , ventilando al aire, buen aspecto general , aseado, dolorido , con via venosa periférica en brazo izquierdo , pasando volumen de SGF 1000 cc mas 2 grs de KCL .
Situación de salud: usuario JPP, de 64 años de edad, que ingresa por puerta deemergencia por presentar dolor tipo cólico en hipocondrio derecho. Hace un par de días, comienza con dolor localizado y con incremento del mismo, al límite de disminuir sus actividades habituales, ya que ese dolor se le agrega la presencia de vómitos, lo que le hace consultar. Tiene antecedentes de cólicos hepáticos , sin a destacar antecedentes familiares.
Usuario colaborador, ubicado entiempo y espacio, con buena disposición a la entrevista .Vive en Solymar, Canelones, propietario, casa con saneamiento, luz, agua potable. Convive con su esposa, no tienen hijos .Jubilado, no tiene problemas económicos, ayuda a su esposa en su hogar, refiere disfrutar de los quehaceres de su casa, siendo la jardinería lo que más le gusta (“Me gusta mi casa, que aunque pobre, pero prolija”), sintener otra actividad que la de compartir su vida con su esposa, “su patrona”.
MEDICACION INDICADA:
#Unasyn 1.5 grs i/v cada 6 horas.
#Orudis 1 ampolla i/v cada 8 horas.
#Buscapina 1 ampolla i/v cada 8 horas.
#Primperan 1 ampolla i/v cada 8 horas.
#Ranitidina 1 ampolla i/v cada 8 horas.
#Dipirona, si temperatura es mayor de 38°.-

CONTROLES VITALES:

#Temperatura axilar 37,5°#Respiración 18 pm.
#Pulso 75 pm.
#Presión Arterial 130/90 mmHg.

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PARACLINICA:
Función renal, normal.
Funcional hepático, normal
Ionograma, normal
Crasis sanguínea, normal.
Serie roja y blanca: hematíes 4,31 mill/mm3, hemoglobina 11,8 g/dl, hematocrito 36,1%, concentración hgb.corp.media 32,7g/dl .Plaquetas 258 mill/mm3, leucocitosis 6,98 mill/mm3, neutrofilos 75,5%, linfocitos 12,2%, monocitos 10.2%.
Glicemia 84 mg /dl.
ECOGRAFIA ABDOMINAL: hallazgos ecográficos compatibles con colecistitis aguda litiasica
CUIDADOS AL INGRESO:
#Hidratación con SGF 1000 cc +2 kcl cada 8 horas.
#Anal gesia con Orudis i/v cada 8 horas.
#Control de vómitos, y si necesita Primperan 1 ampollacada 8 horas.
#Cuidado de zona de punción.
# Cuidado de la piel.
#Balance Hídrico.
# Apoyo emocional.
#Preparación del usuario en el pre-operatorio, informándole sobre la intervención quirúrgica que se le va a realizar.
DESARROLLO DE LOS PATRONES
1) Percepción y manejo de la salud.
#Usuario con deficiente conocimiento de su patología.
#Fumador de larga data, 15 años, con un consumode 20 cigarros al día, no alcohol, no drogas ni cafeína.
2) PATRON FUNCIONAL –METABOLICO .
#El usuario JPP, tiene suspendida la vía oral, administrándole plan de SGF 1000 cc+ 2 kcl cada 8hs, presenta vómitos espontáneos en las primeras 24 hs de presentarse el cuadro estando en el servicio.
#No tiene indicación de SNG.
#Antes del ingreso refiere tener buen apetito, ninguna restriccióndietética, no presenta dificultad para tragar, bebe aproximadamente 6 vasos diarios
Talla 1.65 cms.
Peso 61kgs.
#Carece de piezas dentales, pero tiene prótesis dentales completas, lengua y encía normales.
#Temperatura y color de la piel normal con ictericia profusa.
3) PATRON DE ELIMINACION.
#Eliminación urinaria, sin dificultad para orinar, lo hace con una frecuencia de 6 veces diarias,...