Colelitiasis

HISTORIA CLÍNICA
1 de Febrero de 2013


I DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: Edelfina Vertel de Romero. Sexo: F Edad: 65 años
Natural de: Tolú viejo – Sucre Procedente de: Tolú viejo - Sucre
Estado civil: Casada. Ocupación: Ama de casa.
Entidad: Mutual Ser Religión: CatólicaGrupo sanguíneo: A RH: +
II MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor abdominal generalizado y vómito

III ENFERMEDAD ACTUAL:
La paciente ingresa el 13 de Octubre de 2012 al servicio de urgencia de HUS remitida del centro de salud de Tolú viejo con cuadro clínico consistente en dolor abdominal generalizado constante de moderada intensidad que se irradia a espalda, se presentó en las horas dela noche asociado a náuseas, vómito y meteorismo que cede con la administración de analgésicos concomitante con escleróticas con tinte icterico. Se solicita ecografía abdominal y se remite a consulta externa por cirugía general.
Fue valorada el 7 de noviembre de 2012 con diagnostico ecográfico de colelitiasis múltiple, colédocolitiasis y lesión pancreática. El cirujano ordena colecistectomía yexploración de vías biliares y la remitió a anestesiología para la valoración pre quirúrgica. Se programa cirugía el 1 de febrero de 2013.
El día 31 de febrero de 2013, ingresó al Hospital Universitario de Sincelejo, donde se solicita que le realicen paraclínicos (Hemograma, glicemia en ayunas, TP – TPT).
Hemograma
- Hemoglobina: 9 gr/dL
- Hematocrito de 30%
- Recuento de leucocitos:6.270/mm3
- Polimorfo nucleares – neutrófilos: 60%
- Linfocitos: 40%
Recuento plaquetario: 200.000
Tiempo de Protrombina TP: 15,4 seg.
Tiempo de tromboplastina TPT: 28,4 seg.
Glicemia en ayunas: 90 mg/dL.

Se le ordena suspender vía oral, hemoclasificación y trasfundir 2 unidades de glóbulos rojos ya que presenta una hemoglobina de 9 gr/dL, se reserva 2 unidades de sangre para lacirugía. Administración de líquidos 2500cc para 24 horas, losartan 50mg cada 12 horas, amlodipino 5 mg, cefradina 1gr, dipirona 2gr, ranitidina 50mg y metoclopramida 10mg.

El 1 de febrero de 2013 fue llevada al quirófano con diagnóstico de colelitiasis múltiple, colédocolitiasis y lesión pancreática y se le realiza colecistectomía y exploración de vías biliares.

Actualmente la paciente se encuentrahemodinamicamente estable, con leve dolor en hipocondrio derecho, consiente y orientada.

IV ANTECEDENTES PERTINENTES A LA CONSULTA

Patológicos: Hipertensa hace 10 años
Traumáticos: Niega.
Alérgicos: Niega.
Venéreos: Niega.
Tóxicos: Niega
Quirúrgicos: Niega.
Psiquiátricos: Niega.
Ocupacionales: Niega.
Gineco- Obstétricos: G: 4 P: 4 A: 0 C: 0 Menarquia: 13 años.Menopausia: 52 años.
Farmacológicos: losartán 50mg x 2, amlodipino 50mg
Familiares: Niega


V REVISIÓN POR SISTEMAS:
Generales: niega síndromes febriles.
Cabeza y cuello: refiere leve cefalea, disminución de la agudeza visual.
Cardio-respiratorio: niega disnea, niega tos, niega expectoración, niega dolor torácico.
Aparato gastrointestinal: refiere anorexia, niega acolia, niegaestreñimiento, niega diarrea.
Genitourinario: Niega coluria, Niega disuria, niega poliaquiuria, niega incontinencia.
Osteo-articular: Niega dolor, niega edema
Nervioso: Niega parestesias, niega insomnio, niega sincopes, niega lipotimias, niega vértigo.


VI EXAMEN FÍSICO
Aspecto general: paciente en cama con postoperatorio de colecistectomía, consiente, orientada, buena disposición al examen físico.Signos vitales: T°: 36°C Axilar TA: 120/80 mmHg FC: 98X´ FR: 26X´ Peso: 60 kg Talla: 1,50 M IMC: 26,6 Kg/m2
Cabeza: Normocéfalo, cabello bien implantado, a la palpación del cráneo y cuero cabelludo no se identifican deformidades, cicatrices o procesos inflamatorios, movimientos oculares normales, pupilas isocoricas...