Coma asociado a trastornos metabolicos

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA 

COMA ASOCIADO A TRASTORNOS  METABÓLICOS
Dr. José Antonio Espejel Santana Presidente de la Academia de Urgencias  Médico Quirúrgicas Mexico
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Objetivos
Identificar los trastornos metabólicos que pueden asociarse a alteraciones del estado de alerta (Coma) Conocer la fisiopatología de los trastornosmetabólicos que se relacionan a las alteraciones del SRAA. Establecer el manejo inicial de los diferentes trastornos metabólico asociado al estado de inconciencia.

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COMA
El coma no es una enfermedad, sino siempre una expresión sintomática de una enfermedad subyacente.

COMA, SINCOPE Y CHOCK, 1980 CUIDADOS INTENSIVOS EN PACIENTES CON TRASTORNOS NEUROLOGICOS GRAVES, 2004www.reeme.arizona.edu

Conciencia
Es el estado funcional activo dependiente del SNC que mantiene alerta al individuo y le permite darse cuenta del ambiente que lo rodea y reaccionar como es debido de acuerdo con el mismo ambiente

COMA, SINCOPE Y CHOQUE, 1980 PRINCIPIOS DE NEUROLOGIA, 1999

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Nivel de conciencia
Confusión. Incapacidad para mantener un flujo coherente depensamiento o de acción. Somnolencia. Sueño superficial donde el paciente puede despertar al estimulo verbal en un tiempo breve. Estupor. Sueño profundo que para despertar es necesario aplicar estímulos doloroso. No habla solo emite sonidos. Coma. Falta de respuesta a estímulos doloroso. (inconsciente)
TERAPEUTICA NEUROLOGICA, 2000

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Sustancia Reticular ActivadoraAscendente (SRAA)

Es la vía talámica que se proyecta difusamente desde la corteza, que mantiene el estado de vigilia y de alerta del individuo (Conciencia).
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Nivel de alteración de la conciencia
Lesión cortical difusa bilateral Isquemia difusa cerebral Lesión del tronco encefálico o del tálamo Hemorragias o infartos Herniaciones transtentoriales o cerebelosas Dañocombinado Encefalopatías e intoxicaciones

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Encefalopatías metabólicas
Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico Uremica Hepática Hiponatremia

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Hipoglucemia
Glucemia 250 mg/dl ó > 500mg/dl Grados de deshidratación Confusional Letargia Somnolencia Coma Hemiplejía

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Fisiopatología del estado de coma
Hiperglucemia Glucosuria

Diuresis osmótica (Perdida de Na, K, Cl )

Disminución de la filtración glomerular

Deshidratación intracelular

Depleción de volumen y hemoconcentración

Alteraciones de la conciencia (Na)

Estado de choque

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Manejo inicial
A, B, C, de la evaluación inicial. Accesos venosos (2) Catéterpara medir PVC Toma de paraclínicos: BHC, QS, ES, EGO, GA, glucosa capilar y labstix en orina Instalación de catéter urinario Sonda nasogástrica en caso de distención abdominal

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Reposición de volumen
Administración de líquidos: Sol. Salina al 0.9% de 1 a 2 litros en 2 hrs. Calculo de déficit de agua Administrar la mitad en las primeras 12 hrs y el restantes en 24 a 36hrs. Solución salina al 0.45%, cuando el valor de Na sea > 150 mEq/l. Sol. Glucosada al 5% + Sol. Salina al 0.45%, cuando el valor de la glucosa sérica es < 300 mg/dl.
Diabetes Care 2001;24(1) 154-159

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Calculo de déficit de líquidos
Fórmula (Peso) (0.6) (Na medido - *Na normal)/ 140 * Na normal = 140 meq/l

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Terapia con insulina rápidaAdministración Bolo inicial de 0.15 UI/kg Infusión continua de 0.1UI/kg/hr Descenso de la glucosa de 50 a 75 mg/hr Disminución de la infusión a 0.05 UI/kg/hr cuando el valor de la glucosa sérica es de 300 mg/dl

Diabetes Care 2001;24(1) 154-159.

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Encefalopatía Urémica
Síndrome orgánico cerebral agudo o subagudo que generalmente en los paciente con insuficiencia...