coma hiperosmolar no cetonico

COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO (CHNC)

Definición

Es una complicación aguda de la diabetes, relativamente infrecuente pero de gran importancia médica ya que constituye una emergencia de alta mortalidad (15 al 20%).

Se presenta casi exclusivamente en diabéticos tipo 2 de edad media o avanzada. Dentro de las complicaciones agudas, representa el 10-20% del total. En el CHNC se encuentra undéficit relativo de insulina y una marcada elevación de los niveles circulantes de glucagon. Hay una actividad aumentada tanto de neoglucogénesis y de glucogenólisis. La deficiencia de insulina impide la utilización de glucosa por los tejidos periféricos, aumentando aún más la hiperglucemia, la que a su vez provoca una glucosuria marcada y diuresis osmótica, responsable de la severa deshidratación.A su vez, sumado a que la mayoría de los pacientes son de edad avanzada, incapaces en muchos de los casos de ingerir agua por sí mismos en suficiente cuantía para contrarrestar las pérdidas, se produce hipovolemia con disminución de la perfusión renal con incapacidad de excretar glucosa y aumentando aún más la glucemia y la osmolaridad. La osmolaridad normal del individuo se mantiene en límitesmuy estrechos, 280 ± 10 mOsm por L.

En el CHNC la pérdida de agua es del 24% en promedio del agua total corporal.

Al persistir el cuadro, se pierde mayores cantidades de agua que de sodio llevando a un cuadro grave de hiperglucemia y de hipernatremia que provoca severa hipovolemia y deshidratación hipertónica.

COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO: CRITERIOS

• GLUCEMIA >500 mg por dl
•OSMOLARIDAD 3 320 rnOsrn/l
• SEVERA DESHIDRATACIÓN
• AUSENCIA O LEVE CETOSIS
• SIGNOS NEUROLÓGICOS

FACTORES DESENCADENTANTES Y-O ASOCIADOS

AGENTES (alimentación parenteral y enteral, alcoholismo, pérdida de la sed, cocaína, quemaduras)
PROCEDIMIENTOS (cirugía, Hemodiálisis renal)
ENFERMEDADES (Insuficiencia cardíaca)
PATOLOGÍAS (Diálisis peritoneal, infecciones: urinarias, pulmonares, gangrenadiabética, sepsis, pancreatitis)
TERAPÉUTICOS (Fenotiazinas, cimetidina, inmunosupresores, betabloqueantes, fenitoína, diuréticos, glucocorticoides)

Cuadro clínico

PILARES DIAGNÓSTICOS

• Inicio lento y progresivo.
• Deshidratación severa.
• Alteraciones neurológicas.
• Compromiso sensorial.
• Afección causal.
• Pacientes de tercera edad.
• Diabéticos tipo 2 conocidos que hanabandonado el tratamiento o que debutan.
• Asociación con factores desencadenantes

¿En quienes debemos sospecharlo?

• Paciente añoso con historia de diabetes tipo 2 conocida que ingresa a la guardia con compromiso del sensorio, obnubilación, subfebril o febril, oligoanuria, deshidratación extrema con o sin déficit motor periférico.
• Es importante tener en cuenta que puede ser la manera dedebut de diabéticos no conocidos.
• Es muy común en pacientes insulinorrequirientes añosos que se autoadministran la insulina, que omiten alguna de las aplicaciones o que realizan mala administración, sobre todo asociado a factores causales.

Como regla general estos pacientes van del sopor al coma y rara vez se presentan lúcidos a la consulta de la guardia.

Estudios a solicitar

Estudiosobligados

• Glucemia.
• Hemocitológico completo.
• Cetonemia.
• Cetonuria.
• Gases arteriales.
• Potasemia.
• Natremia.
• Cloremia.
• Uremia.
• Creatininemia.
• ECG.
• RX DE TORAX.
• Uro y hemocultivos.

Estudios optativos

• Ecografía abdominal completa.
• Estudios U-P urinarios (sodio, potasio, urea y creatinina urinaria).
• Osmolaridad urinaria.
• Hepatograma.

Parámetrosclínicos y de laboratorio para el diagnóstico:

Conducta inicial

*glucemia mayor 600mg por dl (en gral entre 600-1000mg por dl)
*cetonuria Ligeramente positiva o negativa
*PH mayor 7,30
*Hto alto
*glucosuria Marcada (++++)
*sodio Normal o alto al inicio
*potasio Normal o bajo al inicio sérico (a nivel tisular es bajo)
*bicarbonato En general mayor 14 mEq por L (en relación a la...