Coma

EL COMA EN LA URGENCIA

Autor: Pedro Bandera Verdier Médico adjunto de urgencias Hospital Clinico Universitario Virgen de la Victoria Campus Universitario Teatinos . MALAGA - 29010

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INDICE/SUMARIO

I. II.

INTRODUCCION FISIOPATOLOGIA II.1. II.2. Mantenimiento de la consciencia Causas de alteracion del nivel de la consciencia

III .

DIAGNOSTICO III.1. Clínica III.2 . Exploracióngeneral III.3. Exploración neurológica. III.4. Datos de laboratorio III.5. Otras exploraciones complementarias disponibles

IV. V.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ACTUACION EN EL AREA DE URGENCIAS V.1. V.2. V.3. V.4 . V.5. Medidas generales Medidas especificas inmediatas Medidas de soporte Medidas posteriores Establecer el destino definitivo del paciente

VI. VII.

BIBLIOGRAFÍA ALGORITMOS DEACTUACION

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I.

INTRODUCCION.

Las alteraciones de la conciencia son cuadros difíciles de clasificar, debido a la dificultad existente en la definición de la misma. Generalmente se adopta el criterio de diferenciar entre el nivel de la conciencia y su contenido. El nivel indica el estado de alerta, mientras que el contenido es más complejo y se refiere a múltiples funciones especificas,como la atención, orientación en persona tiempo y espacio, memoria inmediata y remota, lenguaje, percepciones sensoriales y razonamiento (1). El nivel de la conciencia se clasifica según el grado de deterioro de la misma de la siguiente manera: Confusión: Responde apropiadamente a órdenes verbales simples, pero muestra dificultad con órdenes complejas. Puede estar desorientado en espacio, tiempo opersona. Somnolencia: Responde a estímulos verbales o dolorosos, pero vuelve a dormirse cuando el estímulo cesa. Estupor: No responde y se despierta solo con estímulos verbales o dolorosos repetidos y fuertes, tras los cuales vuelve a sumirse en un sueño profundo. Coma: Ningún estímulo despierta al sujeto. Incluso la estimulación dolorosa no provoca respuestas intencionadas y pueden producirposturas refleja de decorticación o descerebración. II. FISIOPATOLOGIA II.1. Mantenimiento de la conciencia

El nivel normal de la conciencia depende del funcionamiento y activación de los hemisferios cerebrales por las neuronas del sistema reticular ascendente, localizadas en el tronco de encéfalo. Ambos componentes y las conexiones que existen entre ellos han de funcionar correctamente para manteneruna conciencia normal (2).

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Por lo tanto las causas de coma serán: • • • Lesión física extensa de los hemisferios cerebrales Lesión física local o generalizada del tronco de encéfalo Supresión de la funcionalidad neuronal.

Las lesiones físicas del sistema nervioso suelen ocurrir por isquemia, traumatismo o compresión, mientras que la correcta funcionalidad neuronal requiere suficienteaporte de oxígeno y glucosa, así como una adecuada homeostasis del medio interno que mantenga la integridad de las membranas y la transmisión del impulso nervioso. II.2. Causas de alteración del nivel de la conciencia

Las causas de alteración del nivel de la conciencia son extremadamente diversas y se pueden agrupar de la siguiente forma. A/ Alteraciones en el intercambio de oxígeno: HipoxiaIsquemia por trombosis o hemorragia B/ Alteraciones vasculares: Hipotensión y shock, Encefalopatía hipertensiva C/ Alteraciones intrínsecas del sistema nervioso: Desmielinización y otras enfermedades degenerativas. Status epiléptico y estados postictales D/ Infecciones: Encefalitis Sepsis

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E/

Alteraciones hidroelectrolíticas: Acidosis severa Hiponatremia Hiperosmolaridad e hipoosmolaridadHipercalcemia o hipocalcemia Hipofosfatemia Hiper o hipo magnesemia

F/

Alteraciones metabólicas: Hipoglucemia Diabetes Hiperazoemia Fracaso hepático Fracaso renal Hipotiroidismo o hipertiroidismo Addison o Cushing Porfirias Déficit vitamínico

G/

Sustancias químicas Anestesia Envenenamientos y sobredosis de fármacos Hipercapnia

H/

Agentes físicos: Hipertermia e hipotermia...