COMA


 

Dr. Sergio Blanco López
Dr. Patricio Mellado
Junio, 2001
 
INTRODUCCION

El manejo de pacientes en coma es un problema frecuente en las unidades de tratamiento intensivo. El objetivo de este capítulo es dar herramientas concretas para el enfrentamiento diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Entenderemos por coma  (del griego koma = sueño) al estado de pérdida total de laconciencia, con ausencia absoluta de respuesta a los estímulos externos e internos, a excepción de los reflejos integrados en troncoencéfalo o médula espinal. 


FISIOPATOLOGÍA

La conciencia es un proceso activo con distintos componentes, el contenido o conocimiento y la capacidad para despertar son los más importantes. El contenido corresponde a la integración de los distintos estímulossensoriales, permite darse cuenta de sí mismo y del entorno, reside difusamente en la corteza cerebral. La capacidad para despertar, es decir, de mantener el ciclo sueño-vigilia, depende de estructuras más primitivas como el diencéfalo y el troncoencéfalo, es el sistema reticular ascendente activante (SRAA), vía núcleos de relevo talámicos, el encargado de activar la corteza cerebral permitiendo lavigilia. Un trabajo estableció que una desviación de la línea media de 8 mm, a nivel de la glándula pineal y en una patología aguda, es suficiente para causar compresión y disfunción del SRAA provocando coma. 
De este modo, el coma podrá generarse en lesiones corticales difusas o en lesiones localizadas, ya sea en troncoencéfalo o tálamo. Las alteraciones tóxico-metabólicas comprometen ambasestructuras, la corteza cerebral y el SRAA.
 

APROXIMACIÓN AL PACIENTE COMPROMETIDO DE CONCIENCIA

 Antecedentes

Se sugiere que un examinador adquiera los antecedentes de terceras personas mientras un segundo realiza el examen físico. Se deben precisar antecedentes mórbidos como patologías médicas, epilepsia, antecedentes de depresión, intentos suicidas previos, hábitos tóxicos y fármacos. En lahistoria clínica actual son importantes los síntomas previos, el perfil evolutivo y las circunstancias donde y como fue encontrado.

Examen general
 A. Signos vitales: Pulso (ritmo, frecuencia, intensidad), presión arterial, temperatura, frecuencia y patrón respiratorio, saturación de oxígeno, etc.

B. Inspección: Hidratación, color de la piel (ictérico, cianótico, pálido, rojo cereza,addisoniano), signos de trauma, fístula arterio-venosa, aliento (alcohol, urémico, diabético, hepático), exantemas, petequias, sitios de punción, signos de fractura de base de cráneo (licuorraquias, “ojos de mapache”, equímosis retroauricular, hemotímpano), estigmas de daño hepático crónico, etc.

C. Examen segmentario: Mucosas, adenopatías, palpar tiroides, cardíaco (soplos, arritmias), respiratorio,abdominal (ascitis, hipertensión portal, masas) y extremidades.
Examen -  Neurológico   
A. Nivel de conciencia: La literatura ha empleado distintas terminologías para referirse a los niveles de compromiso cuantitativo de la conciencia. Lo más importante es una adecuada descripción de ella, evitando términos ambiguos o el abuso de la escala de Glasgow. En nuestro hospital utilizamos la siguientegraduación.   
-Vigil: Despierta y se mantiene en ese estado espontáneamente.
- Obnubilado: Tiende a dormirse pero despierta solo, al despertar está confuso.
- Sopor: Su estado natural es el sueño, despierta frente a estímulos de distinta intensidad  (verbal = superficial, dolor = profundo).
Coma: Incapacidad absoluta de despertar.
 
El compromiso cualitativo de la conciencia se refiere aun paciente vigil pero desatento y desorientado, puede o no estar agitado. Se le denomina estado confusional o delirium. La mayoría de las veces se debe a una alteración tóxica-metabólica, ver tabla #4. Un 10% de los casos se debe a una lesión encefálica sin otra manifestación neurológica, en este caso la lesión puede ser intraparenquimatosa (lóbulo parietal derecho, prefrontal o talámica) o...