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Región: Huetar Caribe. Oficina: Local Pococí 1. Fecha: Abril 2014
1. Características de la Provincia:

2. Características Generales del Cantón:

a. Datos de lapoblación del cantón (Fuente de datos: INEC o ASIS o CCSS o Ministerio de Salud)

GRUPO DE EDAD
HOMBRES
MUJERS
Total
Mujeres embarazada



Adolescentes madres:

Menores de 15 años.
15 a 20años



Niños y niñas



Menores de 12 meses



1 a 5 años



5 a 7 años



8 a 13 años



Total




Indique la fuente de los datos.


b. Características geográficas yambientales de la población.

c. Servicios que dispone la comunidad.

d. Principales problemas de salud reportados, haciendo énfasis en la población materno infantil:
e. Coordinación que semantiene con otras instituciones que laboran en la comunidad:

3. Del establecimiento
Tipo de establecimiento:

Horario de servicios:

Nombre completo del establecimiento:

Dirección exacta:Fecha de inauguración del establecimiento: día mes año .
Código: Teléfono: Fax:
Persona de la comunidad acontratar en caso de emergencia (ADEC):

Teléfono: Dirección: correo electrónico:

Nombre del ASSC3 de la Salud o Director (a) responsable delestablecimiento:

Permiso de funcionamiento: Sí_ No_ En trámite_ Fecha de vencimiento: # .
Se cuenta con plan de emergencia actualizado Sí_ No_ Fecha del últimosimulacro:

Planta física del establecimiento
Condiciones físicas: buenas__ regulares__ malas__
Especifique:
Tamaño del terreno: área total__ m2 ___ área construida ___ m2
Secuenta con plano catastrado: Sí_ No_
Terreno inscrito a nombre del ministerio de Salud: Sí_ No_
En caso negativo indique el nombre del propietario y teléfono:
¿El terreno podrá ser donado al...