Comercializacializadora de productos agrícolas para comunidades de economia campesina

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Surcolombiana

de Gas S.A. E.S.P.

Ges

25554

Nit. 830.510.717-1

INFORME DE SUSCRIPCiÓN DEL SERVICIO DE GAS DOMICILIARIO.
INFORMACiÓN COMERCIAL. Nombre delSolicitante: Dirección Profesión u Oficio' Dirección Empresa, Oficina o Negocio: Casado:_ Unión Libre:__ Soltero: Nombre Conyugue o Pareja: Profesión u Oficio Dirección Empresa, Oficina o Negocio EscrituraInmueble No REFERENCIAS PERSONALES: Nombre: Nombre: REFERENCIAS FAMILIARES: Nombre: Nombre: Cédula No. Barrio: Empleado: Separado'__ Otro (Cual?): Empleado Notaria Dirección:, Dirección:,Dirección:,,-------------Teléfono;, Dirección: Es el propietario: Ciudad: Independiente: Nombre: Teléfono: Cuantas Personas Habitan la Vivienda:, Cédula No --:-:Independiente:, Nombre: Teléfono: MatriculaInmobiliaria: Teléfono: Teléfono: Teléfono: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Teléfono:

TIPO DE INSTALACiÓN DE GAS COMBUSTIBLE DOMICILIARIO: Residencial (Cual?):_Vivienda Unifamiliar:_ Vivienda Multifamiliar:_Edificio:_Otro:_-:-:-----:-_:-:-_.,--Comercial (Cual?):_ Cafetería:_Restaurante: __ Panadería:_ Otro: Nombre Negocio:, Relación-de Gasodomesticos:

_

ESTRATO:_ _ _

REGISTRO DE NEGOCIACiÓN'DESCRIPCiÓN Acometida Residencial (Hasta 4 metros tubería polietileno 'Iz" Unidad Centro de Medición Residencial Unidad Instalación Interna a Punto Principal (Hasta 18 metros tubería flexible 1/2")Acometida Adicional Instalación Intema Adicional Otro: Nota: Si la Instalación Residencial de Gas Combustible Domiciliario requiere de obras
especiales o diffciles de ejecutar se debe realizar unpresupuesto adicional para ser

UNIDAD Unidad Unidad Unidad mi mi

CANTIDAD

Vr. UNITARIO

Vr. TOTAL

Valor Total Neaociación Valor Abono Acordado Valor Saldo a Financiar

presentado al suscriptorantes de acordar la Negociación Final. OBSERVACIONES:

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FORMA DE PAGO: Valor Cuota Inicial Valor Saldo a Financiar Tasa de Interés (%mes)

REQUIERE FINANCIACiÓN Consionación No. meses...