Comision De Higiene

HISTORIA CLINICA ESCOLAR

1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ___________________________________________________ Edad: _____ años
Sexo:_______ Fecha deNacimiento:____________________ Grado y Grupo: _________
Domicilio: __________________________________________________________________
Tel:_________________ En caso necesario avisar a: _____________________________Proporciono información: _________________________________ Parentesco: __________

2.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa construida de: _____________________ Dividida en:_______ cuartos, piso de _________________ Convive con: ___ personas, perros _____, gatos _____, aves de campo ____, vacas____ cuenta con luz_____, agua entubada ___, drenaje ___ letrina ___otros: ________________, se baña _____ veces/día, con cambio de ropa _____, lavado de dientes _____ veces/ día. Ingreso económico mensual $ ____________, proveniente de __________________________,el menor trabaja _______.

3.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Tuvo control prenatal? _______, ingirió acido fólico? _______ No. De embarazo______ Nació por _____________________debido a __________________, presento complicaciones _______ cuales? ______________________________________________________
Inmunizaciones: ___________________________, enfermedades de la infancia(varicela, rubeola, etc..) ______________________________________________________________
Quirúrgicos: ________________________________________________________________Traumaticos:_______________________________________________________________
Fimicos:______________________________ Oncológicos: _________________________
Hematológicos:_____________________________________________________________

ESQUEMA DE VACUNACIÓN:
DPT | BCG | SABIN | SARAMPIÓN | TD | DIFTERIA | OTRAS |

Menarca _______ Ritmo ________ Grupo ___ Rh _____ , Alergias a:_________________...