como aprenden los niños
1. IDENTIFICACIÓN
Nombre Completo: __________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___/________/______ Lugar de Nacimiento:__________________________________
Domicilio: _______________________________________________ Teléfono: __________________________
Nombre Padre:____________________________________________ Edad:____________________________
Escolaridad: ________________________________ Ocupación: _____________________________________
Nombre Madre:____________________________________________ Edad:___________________________
Escolaridad: ________________________________ Ocupación: _____________________________________
Informante:________________________________________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________ Teléfono: __________________________
Entrevistador: ____________________________________________ fecha:________/_____________/______
2. MOTIVO DE CONSULTA:
Enviado por / desde: _______________________________________ Propósito: _________________________
Problema que motiva la consulta:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Exámenes realizados:_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tratamientos recibidos:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. ASPECTO FAMILIAR:
Constitución legal del matrimonio: _______________________ Condiciónsocioeconómica: _________________
Número de hijos: ___________________________ Lugar que ocupa entre los hermanos: ___________________
Personas que viven con el niño(a):
Nombre
Relación de parentesco...
Regístrate para leer el documento completo.