Como Asegurar

Fecha:

26/11/2012

COTIZACIÓN DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA INDIVIDUAL "QUALITAS SALUD"
(INCLUYE LOS SIGUIENTES SERVICIOS: ODONTOLÓGICO, AMBULANCIA, OFTALMOLÓGICO, DERMATOLOGICO,ASISTENCIA AL HOGAR Y ASISTENCIA EN VIAJES)

Versión 11.6.11
Datos del Solicitante
Solicitante: Intermediario: JOSE L HERRERA PAREDES Cedula de Identidad: Codigo: 1

Datos del Plan de CoberturaTipo de Plan Suma Asegurada Hospitalización y Cirugía (Bs.) Indemnización por Hospitalización (Bs.) Suma Asegurada A.P (Muerte e Invalidez) (Bs.) Qualitas_Platinum 200.000,00 250,00 30.000,00 ServicioFunerario (Bs.) 25.000,00 Gastos Médicos Mayores Vitalicio (Bs.) Deducible (Bs.) 9.100.000,00 1.500,00

Antigüedad (Años)

Nombres y Apellidos

Datos del Grupo Familiar Parentesco Sexo EdadSuma Asegurada

Prima Anual

JOSE L HERRERA ESPOSA

Titular Conyuge Hijos Hijos

m f m F

52 52 23 21

Bs Bs Bs Bs

200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00

Bs Bs Bs Bs6.534,87 7.078,87 3.210,87 3.439,67

Prima Anual Total por Hospitalización y Cirugía

Bs 20.264,28 Maternidad --Seleccione S. Aseg-Bs 0,00 Bs 20.264,28
Condiciones de Financiamiento Monto

CoberturaOpcional
Prima Anual Total a Cancelar

Tomador: Persona Natural Tomador: Persona Jurídica

Inicial Nº Giros Condiciones de Suscripción

40% 6

Bs 9.726,85 Bs 2.182,84

1. 2. 3. 4. 5. 6.Titular hasta los 65 años (debe ser mayor de edad). Cónyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 65 años. Padres hasta los 65 años Padres hasta los 70 años, cobertura máxima paramayores de 69 años es de Bs. 40.000,00 Plan Funerario de Bs. 10.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,00 Hijos y hermanos solteros que dependan económicamente del titular, hasta los 25 años. Loshijos deben ser mayores a treinta (30) días de edad. Asegurados mayores de 65 años deben asegurarse con dos o mas personas menores a 65 años de edad.

7. A las personas a partir de 60 años se les...