Como hacer una historia clinica

Historia Clínica

1. Datos de Identificación:

Fecha (día mes año – ciudad): San José de Cúcuta - 29/02/2012.

Nombres y apellidos: Juan de Dios Laguado.

Edad: 55 D – M – A. Sexo: F M. Estado Civil: Casado.

Área: X Rural. ___Urbano. Dirección Residencia: El charco bajo, remolinos, Saravena.

Barrio: charco bajo. Municipio: Saravena. Teléfono Fijo: no tiene.

Celular: notiene. Procedencia: Cúcuta.

Religión: Pentecostal. Escolaridad: Ninguna. Título Obtenido: Ninguno.

Profesión: Agricultor. Ocupación: Agricultor.

Seguridad Social: Comparta. EPS, X EPSS, __SISBEN,__ Particular Entidad:_______________.

Nombre del informante: Blanca Laguado. Parentesco: Hermana. Calidad de la fuente: Buena.

2. Motivo de Consulta: Ahogo, se me hinchan lospies.

3. Enfermedad Actual: Paciente masculino de 55 años, con cuadro clínico de más o menos tres meses de evolución, caracterizado por disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea, edema de miembros inferiores grado II, cianosis periférica, tos y lipotimias, el paciente refiere en los últimos días exacerbación de los síntomas razón que lo motiva a consultar por urgencias del hospital universitarioErasmo Meoz.




















4. Revisión por Sistemas:

Generales | |Cara: | |Ojos – Visión | |Oídos Audición | |Boca – Gusto | | |Adinamia |x |Cloasma | |Acromatopsia:
| |Anacusia | |Agusia | | |Angustia | |Prosopalgia | |Acianopsia o acianoblepsia:
| |Acufenos | |Disgeusia | | | | | | | | | | |Disfonía | | |Astenia | | | |Acloropsia o acloroblepsia:
| |CofosisSordera | |Gingivitis | | |Cansancio |x | | |Agudeza visual disminuida |x |Hipoacusia | |Gingivorragia
Gingivorrea |

| |Fiebre | | | |Amaurosis | |Otalgia | |Glositis | | |Hipersomnia | | | |Blefaritis | |Otorrea | |Glosodinia o glosalgia | | |Insomnio | | | | | |Otorragia | |Halitosis | | |Malestar general |x | | |Diplopía | |Otorraquia | |Leucoplasia | | |Parasominia | | | |Epifora ||Paracusia | |Odinofagia | | |Sudoración Nocturna | | | |Escotomas | |Tinnintus | |Odontalgia | | | | | | |Fotopsias | | | |Paragusia | | |Cabeza | |Nariz | |Fotofobia |x | | |Ptialismo | | |Alopecia | |Anosmia | |Fosfenos | | | |Trismo | | |Endostosis | |Cacosmia | |Flotadores en el vítreo | | | |Tonsilitis | | |Exostosis | |Epistaxis | |Dacriorrea | | | |Xerostomia | | | | |Hiposmia | |Hemeralopía
| || | | | | | |Hiperosmia | |Hemianopsia
| | | | | | | | |Parosmia | |Hipermetropía | | | |Cuello | | | | |Rinoalgia | |Moscas volantes | | | |Dolor muscular | | | | |Rinoliquia | |Nictalopia:.
| | | | | | | | |Rinorragia - Epistaxis | |Oftalmoalgia
| | | | | | | | |Rinorrea | |Resequedad | | | | | | | | | | |Secreción | | | | | | | | | | |Xantopsia
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | || | | | | | | |



Tórax | |Cardiológicos | |Digestivos | |Endocrino | |Extremidades | | |Agalactia | |Disnea de esfuerzo |X |Acolia | |Apetito |X |Adinamia |X | |Dolor |x |Palpitaciones |X |Acidez |X |Intolerancia al frio o al calor | |Acinesia | | |Galactorrea | |Dolor torácico |X |Aerofagia | |Obesidad | |Acroestesia | | |Mastodinia | |Ortopnea |X |Anorexia | |Perdida peso |x |Artralgia | || | |Disnea paroxística nocturna |X |Diarrea | |Polidipsia | |Bradiquinesia | | | | |Edema de MsIs | |Dispepsia | |Ronquera
| |Coxalgia | | | | | | |Disfagia | |Somnolencia | |Discinesia | | | | | | |Epigastralgia |X |Sequedad de piel | | | | |Pulmones | | | |Esteatorrea | |Temblor fino | | | | |Disnea |x | | |Estreñimiento
|X | | | | | |Tos |x | | |Gastralgia |X | | | | | |Expectoración |x || |Geofagia |x | | | | | |Hemoptisis | | | |Hematemesis | | | | | | |Puntada de costado |x | | |Hematoquexia | | | | | | |Obstrucción Bronquial | | | |Hiperémesis | | | | | | | | | | |Melenas | | | | | | | | | | |Meteorismo | | | | | | | | | | |Odinofagia | | | | | | | | | | |Plegiomía | | | | | | | | | | |Polifagia | | | | | | | | | | |Polidipsia | | | | | | | | | | |Pirosis | | | | | | | | |...